Безглютеновая кулинария. Книга в вопросах и ответах с рецептами

Какие продукты содержат скрытый глютен?

Существует достаточно большой список продуктов, в состав которых входит в виде добавок скрытый глютен (табл. 4).

Таблица 4

Продукты, содержащие скрытый глютен

Помимо этого, необходимо с осторожностью принимать некоторые лекарственные препараты в оболочке и жидкие лекарства (например, сиропы), так как в них содержатся глютен и солод.

Какие продукты не содержат глютен?

В ежедневный рацион без опасений можно включать продукты, не содержащие глютен (табл. 5).

Таблица 5

Продукты, не содержащие глютен

Какова история изучения непереносимости глютена?

Симптомы непереносимости глютена встречаются в исторической литературе в I–II веках нашей эры. Еще в первом столетии нашей эры Аретей из Каппадокии и Целий Аврелиан описали хроническую диарею и стеаторею у детей и женщин. Это состояние они назвали morbus coeliacus, то есть «кишечная болезнь».

Классические симптомы целиакии у детей – диарею, истощение, анемию и отставание в развитии – опубликовал в 1888 году Сэмюэль Ги, врач Бартоломеевского госпиталя в Лондоне.

В XIX веке Матей Балье впервые описал связь клинических проявлений целиакии с изменениями диеты.

В начале XX века у пациентов с симптомами непереносимости глютена широко использовалась рисовая и банановая диеты.

Во время Второй мировой войны Дик и Ковер отметили улучшение у детей течения целиакии на фоне голодания и обострение ее при возвращении в пищу зерна.

Шарлотта Андерсон показала связь глютена зерна некоторых злаков и целиакии.

В 1950 году голландский педиатр Виллем Дике впервые связал причину целиакии у детей с глютеном (растворимой в алкоголе фракцией белка, содержащейся в пшенице).

В 1952 году МакИвер и Френч впервые успешно применили аглютеновую диету для лечения этого заболевания.

Новый этап в истории изучения непереносимости глютена начался с описания роли ТТГ2 при целиакии в 1997 году.

Первой общественной организацией в России, которая начала заниматься популяризацией информации о целиакии и поддержкой людей с этим заболеванием, стало Санкт-Петербургское общество больных целиакией «Эмилия» (создано в 1997 г.).

Первая газета «Жизнь без глютена» вышла в 1998 году.

Первый сайт на русском языке, рассказывающий обо всех аспектах целиакии и социальных проблемах больных целиакией, работает с 2001 года.

В 2006 году издается первый журнал «Жизнь без глютена».

Каковы проявления глютеновой энтеропатии (целиакии)?

Целиакия (глютеновая энтеропатия, болезнь Ги-Гертера-Гейбнера, кишечный инфантилизм, нетропическая спру или спру-целиакия) – генетическое аутоиммунное заболевание кишечника, при котором возникает воспалительная реакция в ответ на прием внутрь глиадиновой части глютена.

Целиакия представляет собой глютеновую энтеропатию, которая характеризуется атрофией слизистой оболочки тощей кишки и усилением процессов регенерации кишечного эпителия (гипертрофия крипт). В результате атрофических процессов развивается тяжелый синдром нарушения всасывания пищи.

Болезнь развивается при непереносимости глютена – его глиадиновой фракции, белка пшеницы, ржи, овса и ячменя.

Развитию заболевания способствуют:

– генетическая предрасположенность;

– недостаточность ферментов, расщепляющих глютен;

– сенсибилизация кишечника глютеном или продуктами его распада.

Группами риска целиакии являются следующие пациенты:

1) с гастроинтестинальными симптомами (диарея, запоры, синдром малабсорбции, снижение массы тела, метеоризм, вздутие);

2) с аутоиммунными эндокринопатиями;

3) с повышенными уровнями в крови трансаминаз, билирубина;

4) с железодефицитной анемией;

5) с нарушением репродуктивной функции;

6) с персистирующим афтозным стоматитом, гипоплазией зубной эмали, дистопией зубного ряда;

7) с остеопеней, остеопорозом;

8) с аутоиммунными и ассоциированными заболеваниями;

9) с периферической нейро- и миопатией, церебральной атаксией;

10) ближайшие родственники больных целиакией.

Целиакия развивается в основном в детском возрасте. Начало этого заболевания нередко совпадает с введением в пищевой рацион ребенка прикорма, содержащего мучные изделия. Она может возникать и у взрослых. Чаще болеют женщины.

Распространенность целиакии в Европе и США – примерно 1 %. По данным опросов, 63 % людей считают, что исключение глютена из рациона улучшит их здоровье. Отношение случаев диагностированной целиакии к недиагностированным варьируется в разных странах (один к двум в Финляндии, один к 10 в США, Аргентине и Германии). Большинство случаев целиакии остаются недиагностированными.

Распространенность целиакии в России приближается к европейским показателям и составляет не менее 1 случая на 133–380 новорожденных. Ген, ответственный за предрасположенность к целиакии, встречается довольно часто, а само заболевание – примерно у 0,5–1,0 % населения.

Целиакия вызвана реакцией иммунной системы на белок глютена, при которой она ошибочно атакует стенки тонкого кишечника.

Причину целиакии связывают с генетическим дефектом образования в тонкой кишке ферментов, необходимых для расщепления глиадина, а последний действует на слизистую оболочку кишки как токсин, повреждая ее клетки. Непереваренный глиадин запускает в слизистой оболочке кишки иммунные реакции по типу аллергических. В результате нарушается целостность стенки кишечника – это приводит к нарушению усвоения нутриентов, витаминов и минералов.

За непереносимость глютена отвечают гены: HLA-DQ2, HLA-DQ8. Они кодируют белки, используемые иммунной системой для определения своих и чужеродных белков. Около 90 % людей с целиакией имеют HLA-DQ2 генотип, около 5 % имеют HLA-DQ8.

Клинические проявления включают в себя потерю веса, хроническую диарею, стеаторею, задержку роста, симптомы витаминной и минеральной недостаточности.

В зависимости от клинической картины выделяют типичное, атипичное, латентное и рефрактерное течение заболевания (табл. 6).

Таблица 6

Варианты течения целиакии

Клинически выраженная целиакия проявляется упорными поносами с обильным выделением кала, содержащего непереваренные жиры, болями в животе, вздутием живота, нарушением переваривания пищи и всасывания пищевых веществ с вторичными расстройствами питания – белково-энергетической недостаточностью, гиповитаминозами, железо- и витамин В₁₂ – дефицитными анемиями, системным остеопорозом и т. д.

При стертом течении единственными клиническими проявлениями целиакии могут быть болезни, развивающиеся в результате избирательного нарушения всасывания пищевых веществ.

Последствия целиакии:

• Люди с (длительно нелеченной) целиакией имеют повышенный риск развития доброкачественных и злокачественных осложнений, а также повышенный показатель смертности.

• Пациенты с целиакией с выраженными симптомами имеют повышенный риск развития осложнений по сравнению с общей популяцией.

• Наиболее серьезным осложнением целиакии является ранняя смерть. У пациентов с целиакией риск смерти повышен на 39 %, у пациентов с воспалением кишечника, связанным с глютеном, – на 72 %, с повышенной чувствительностью к глютену, но без целиакии – на 35 %.

Повышенная частота осложнений и риск смерти уменьшаются после 3–5 лет строгой безглютеновой диеты.

Бывает ли аллергия на глютен?

Аллергия на глютен – это обратимая иммунологическая реакция, опосредованная иммуноглобулином E (IgE) на различные пшеничные продукты. При этом могут быть перекрестные реакции проламинов (глютеноидов): гордеин в ячмене, секалин во ржи, зеин в кукурузе, кафергин в сорго, оризенин в рисе и авенин в овсе. Например, пациент может переносить глютен, но реагировать на овсянку из-за содержания в ней авенина.

Характерные симптомы аллергии на глютен проявляются в течение нескольких минут/часов после употребления продуктов, содержащих его.

К симптомам аллергии на глютен относятся следующие:

• кожный зуд;

• сыпь;

• слезотечение;

• приступы удушья;

• отек слизистых (заложенность носа, отек языка, глотки, отечность глаз).

Диагностическим критерием аллергии на глютен является анализ на антитела к IgE.

В отличие от целиакии аллергия на глютен может со временем пройти (в то же время возможно и формирование устойчивости к аллергену). При диагностированной аллергии глютен исключается из рациона на период как минимум 6 месяцев.

Встречается ли непереносимость глютена, не связанная с целиакией?

Непереносимость глютена может быть связана не только с целиакией, а включает целый ряд глютен-зависимых заболеваний, среди которых выделяется не связанная с целиакией чувствительность к глютену (НЦГЧ).

Это наиболее прогностически благоприятное заболевание из спектра глютен-ассоциированной патологии, при котором безглютеновая диета приводит к улучшению состояния, так же как и у пациентов не с глютен-зависимыми заболеваниями. Оно диагностируется при исключении целиакии и IgE опосредованной аллергии на пшеницу.

Чувствительность к глютену – это не аутоиммунная, а желудочно-кишечная реакция на глютен. Реакция на глютен возникает после употребления глютена и пропадает при исключении глютеносодержащих продуктов из рациона. По некоторым оценкам, непереносимость глютена встречается в 6–10 раз чаще, чем целиакия.

Не связанная с целиакией чувствительность к глютену, которую иногда называют непереносимостью глютена, чувствительностью к глютену, или чувствительностью к пшенице без целиакии, была описана еще в 1978 г., но не получила широкого признания врачами до XXI века.

НЦГЧ характеризуется желудочно-кишечными и внекишечными проявлениями, связанными с приемом пищи, содержащей глютен, у лиц, не страдающих ни целиакией, ни аллергией на пшеницу. Это состояние необходимо выделять из спектра нарушений толерантности к глютену, которые представлены в таблице 7.

Таблица 7

Типы нарушений переносимости глютена

НЦЧГ является относительно новым заболеванием, осведомленность о котором может быть низкой среди медиков. Распространенность не связанной с целиакией чувствительности к глютену во всем мире пока неизвестна, так как она была только недавно признана научным сообществом и не имеет четких критериев для постановки диагноза.

В настоящий момент для диагностики этого состояния используют опросники по самооценке реакций пациента на пшеницу или глютен, а также отсутствие диагноза целиакии или аллергии на пшеницу и ответ на безглютеновую диету.

В клинической картине не связанной с целиакией чувствительности к глютену выделяют желудочно-кишечные и внекишечные симптомы. Наиболее распространенными желудочно-кишечными проявлениями бывают вздутие, боль в животе, диарея, тошнота и изжога.

Внекишечные проявления разнообразны и включают головную боль, утомляемость, вялость, помутнение сознания, боли в мышцах, суставах, дерматит, депрессию. Желудочно-кишечные симптомы встречаются чаще, чем внекишечные.

Характерные симптомы схожи с проявлениями целиакии и аллергии и проходят после полного исключения глютена из рациона.

К ним относятся:

• головные боли;

• хроническая усталость;

• нерегулярное опорожнение кишечника;

• запоры;

• диарея;

• вздутие и газообразование;

• боль в кишечнике;

• экземоподобные или другие высыпания на коже.

После употребления глютена клинические проявления наступают через несколько часов или дней. Таким пациентам рекомендуется вести дневник питания, где отмечается время приема пищи и ее количество.

Для подтверждения наличия у пациента не связанной с целиакией чувствительности к глютену необходимо в первую очередь исключить целиакию и аллергию на глютен.

Сначала для выявления целиакии у пациента определяют иммуноглобулин А (IgА), антитела, затем назначают на 6 дней безглютеновую (аглютеновую) диету. Через 6 дней диеты оценивают клинические симптомы. Если наступает улучшение, то проводят провокацию глютеном.

Несмотря на поставленный диагноз целиакии или не связанной с целиакией чувствительности к глютену, пациенту в том и другом случае назначают аглютеновую диету. При целиакии эта диета назначается пожизненно, что не является обязательным для пациентов с не связанной с целиакией чувствительностью к глютену.