Read the book: «Половые инфекции. Хламидиоз, герпес, микоплазмоз и др. инфекции»

ИЗДАТЕЛЬСТВО «ВЕСЬ» – ДОБРЫЕ ВЕС

Словесное обозначение «Советует доктор» является зарегистрированным товарным знаком.

Все рекомендации должны быть согласованы с лечащим врачом.

Предисловие научного редактора

С 1999 года наша страна переживает волну неустойчивой эпидемической ситуации по инфекциям, передаваемым половым путем (ИППП). Резкий рост заболеваемости отмечался до 1997 года, поразив порядка 1,5 % населения, в том числе свыше 100 тысяч детей и подростков. Основными его причинами явилось ухудшение социально-экономического положения у определенной части населения, увеличение миграционных потоков, изменения в семейно-брачных отношениях.

Несмотря на отмечаемую в последние годы стабилизацию уровня заболеваемости ИППП, а также на последовавшую за этим тенденцию к ее снижению, интенсивность распространения этих инфекций продолжает оставаться крайне высокой. Причем, по данным 2003–2004 годов, первое место среди них как в Российской Федерации, так и в Санкт-Петербурге является такое заболевание, как трихомониаз. Он широко распространен и способен вызывать такие серьезные осложнения, как бесплодие, воспалительные изменения органов малого таза у женщин, преждевременный разрыв околоплодных оболочек, рождение детей с пониженной массой тела. Одновременно облегчается передача ВИЧ-инфекции, повышается риск развития рака шейки матки.

В Санкт-Петербурге значительно чаще, чем в среднем по России, регистрируются случаи вирусных заболеваний половой сферы, прежде всего, генитального герпеса. Генитальный герпес – это не только «надоедливые и болезненные» болячки на коже и слизистых половых органов. Нельзя не отметить возможное участие вирусов герпеса в развитии онкологических процессов у человека, в частности, рака шейки матки и рака предстательной железы, а также атеросклероза, и его неблагоприятное, а порой и фатальное влияние на течение беременности и родов, патологию новорожденных. Изучение вопросов, связанных с ВИЧ-инфекцией, показало, что вирусы герпеса способствуют ее прогрессированию.

Несмотря на сохраняющийся высокий уровень заболеваемости, сравнительно мало известной для широкой общественности остается микоплазменно-уреаплазменная инфекция. Отсутствие ярких клинических проявлений ни в коей мере не умаляет ее роли в возникновении патологии беременности, плода и новорожденных, бесплодия, воспалительных заболеваний мочеполовых органов.

«Предупрежден – значит вооружен», – говорили древние. Знание – лучшее средство профилактики. Именно так можно кратко сформулировать значение этой книги. Написанная живым и доступным языком, рассчитанная на самый широкий круг читателей, она, хочется надеяться, внесет свой вклад в снижение заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем.

Доктор медицинских наук, член-корреспондент РАЕН

Исаков В. А.

Введение

В последние годы во многих странах мира отмечается рост распространения инфекций, передаваемых половым путем, – в первую очередь, хламидиоза, генитального герпеса и микоплазмоза. Распространение этих инфекций (как среди мужчин, так и среди женщин) продолжает расти, несмотря на очевидные успехи современной микробиологии и фармакологии антибактериальных препаратов.

Говоря о широте распространения данных инфекций, важно иметь в виду, что некоторым из них, например микоплазмозу, уделяется мало внимания официальными органами здравоохранения, и статистические данные не всегда отражают реальное положение дел. Поэтому полную картину заболеваемости не могут представить себе даже специалисты.

Между тем, распространение половых инфекций, кроме всего прочего, наносит серьезный экономический и демографический ущерб обществу. И ущерб этот оценивается астрономическими цифрами. (Например, в США экономические потери только от хламидиоза оцениваются в 1 миллиард долларов в год.)

Опасность и коварство рассматриваемых в этой книге мочеполовых (урогенитальных) инфекций заключается в том, что зачастую они не проявляют себя какими-либо внешними симптомами и поэтому больной вовремя не обращается к врачу. Между тем, воспалительный процесс, который эти инфекции вызывают, затрагивает многие органы мочеполовой системы, а иногда и распространяется за ее пределы. Эти инфекции не настолько опасны, чтобы угрожать жизни самого больного, но они существенно влияют на его способность к деторождению и часто становятся причиной бесплодия – как у мужчин, так и у женщин. В случае же возникновения беременности подобные заболевания отрицательно сказываются на ее развитии, вызывая самопроизвольные выкидыши и различные послеродовые осложнения. Кроме того, во время беременности эта коварная инфекция может передаваться будущему ребенку.

По данным отечественных и зарубежных исследователей, наиболее часто инфекциями, передаваемыми половым путем, заражаются мужчины и женщины в возрасте от 20 до 40 лет, в первую очередь, лица, ведущие беспорядочную половую жизнь. В последнее время стала возрастать заболеваемость и более молодых людей, что вызывает особую тревогу у медицинской общественности многих стран.

Большую роль в предотвращении распространения этих инфекций играют меры профилактики, о которых должен знать каждый человек, достигший половой зрелости. О них, а также о том, что представляют собой возбудители мочеполовой инфекции, каким образом происходит заражение и развитие воспалительного процесса, какие существуют в настоящее время методы диагностики и лечения данных заболеваний, рассказывается на страницах этой книги.

Глава 1
Трихомониаз

Трихомониаз – одно из наиболее распространенных заболеваний мочеполового тракта, занимает первое место среди инфекций, передаваемых половым путем. В мире трихомониазом ежегодно заболевают 170 миллионов человек. Важность проблемы обусловлена не только широким распространением болезни, но и ее тяжелыми последствиями: осложнения трихомониаза могут стать причиной бесплодия, патологии беременности и родов, проблем со здоровьем новорожденного, детской смертности и т. д. Это заболевание одинаково часто поражает как женщин, так и мужчин. У девочек эта инфекция встречается крайне редко.

Возбудитель заболевания

Возбудителем мочеполового трихомониаза является влагалищная трихомонада (Trichomonas vaginalis). Влагалищная трихомонада относится к типу простейших, классу жгутиковых и представляет собой одноклеточный организм, приспособившийся в процессе своего развития к жизни в органах мочеполовой системы человека. Она имеет грушевидное тело размером не более 20 микрон. На переднем конце тела находятся 4 (иногда 3) свободных жгутика, пятый направлен назад вдоль наружного края тонкой цитоплазматической мембраны, соединяющей его с телом, и вместе с ней образует ундулирующую мембрану (лат. undulatus – волнообразный). Эта клеточная структура необходима для передвижения трихомонады. Она представляет собой перепонку, образованную складкой клеточной оболочки и жгутиком. Через все тело трихомонады проходит опорная эластичная нить – аксостиль. Ядро находится в передней части тела (рис. 1).

Рис. 1. Влагалищная трихомонада:

1 – ядрышко; 2 – парабазальный аппарат; 3 – ундулирующая мембрана; 4 – аксостиль; 5 – парабазальная нить; 6 – ядро; 7 – блефаропласт; 8 – передние жгутики

За счет движений жгутиков трихомонада очень подвижна и пластична. Примечательна ее способность образовывать псевдоподии – тонкие отростки (выпячивания) содержимого микробной клетки, характерные для многих простейших животных. Эти отростки служат для захватывания пищи и для передвижения. Иначе их называют ложноножки, так как они напоминают жгутики и приводят к медленному амебовидному передвижению. Трихомонады могут настолько сливаться с рельефом эпителиальных клеток, что их микроскопическая диагностика становится весьма затруднительной.

Трихомонады являются паразитами, так как обитают на слизистой оболочке пищеварительного и мочеполового тракта человека и используют ее же в качестве источника питания. Важно отметить, что трихомонады обладают способностью заглатывать другие микробные клетки без их последующего переваривания. Таким образом, при смешанных инфекциях трихомонада становится резервуаром, в котором обитают другие микробы. Скрываясь внутри трихомонады, многие гонококки, хламидии и другие микроорганизмы становятся неуязвимыми для антител и антибиотиков. Уникальность трихомонад состоит в том, что они, обладая способностью к активным движениям, могут переносить различные инфекционные агенты в верхние отделы мочеполовой системы, а возможно и в другие органы и ткани.

При трихомониазе наблюдается снижение активности молочнокислых бактерий, в норме заселяющих слизистую оболочку влагалища, и поэтому pH влагалищного содержимого сдвигается в щелочную сторону. Наряду с этим появляются новые (измененные) формы молочнокислых бактерий, которые не выделяют молочной кислоты. Это снижает естественный защитный барьер и функциональную активность местной иммунной системы. Размножение трихомонады происходит путем простого поперечного деления, особенно интенсивно это происходит во время и сразу после менструации.

К настоящему времени известно более 50 видов трихомонад, различаемых по величине, форме клетки, числу жгутиков и т. д. В организме человека паразитируют только 3 вида трихомонад: урогенитальные, ротовые и кишечные. Урогенитальные трихомонады являются самостоятельным видом, морфологически и культурально отличающимся от ротовых и кишечных трихомонад. В естественных условиях они обитают только в мочеполовом аппарате человека и не поражают животных.

Историческая справка

История учения об урогенитальном трихомониазе весьма интересна. Первое описание возбудителя урогенитального трихомониаза принадлежит парижскому врачу А. Донне, который в 1837 году обнаружил неизвестный микроорганизм в вагинальных выделениях больных гонореей и сифилисом. Первоначальное название этого микроорганизма – Trichomonas vaginalis. Через 2 года немецкий натуралист, зоолог и анатом К. Эренберг установил принадлежность трихомонады к простейшим – одноклеточным живым существам, относящимся к классу инфузорий. В течение последующих десятилетий были обнаружены еще 2 вида трихомонад: кишечная (Trichomonas intestinalis) и ротовая (Trichomonas elongata).

В течение длительного периода времени большинство исследователей считали, что это простейшее не является причиной возникновения заболевания, а лишь осложняет течение воспалительного процесса, вызванного другими микроорганизмами. Только в 30-х годах прошлого столетия было доказано, что трихомонады участвуют в развитии воспалительных поражений мочеполовых органов. С этого времени начинается активное изучение данной инфекции и поиск методов лечения.

Проблемы трихомониаза широко обсуждались на международных симпозиумах в 50-х годах прошлого столетия. Их участники пришли к выводу о широком распространении трихомонадной инфекции среди лиц обоего пола. В эти же годы проходила активная дискуссия о первичном источнике заражения, в качестве которого многие называли желудочно-кишечный тракт, бани, бассейны, использование женщинами некипяченой воды в целях личной гигиены и т. д. Однако в эксперименте с участием добровольцев ротовые и кишечные трихомонады при введении во влагалище не вызывали воспалительного процесса и погибали через 8-24 часа. Огромная заслуга в разрешении данного вопроса принадлежит выдающемуся эстонскому ученому Ю. X. Терасу, который первым открыл различные серотипы (разновидности) этого возбудителя. С целью предупреждения распространения мочеполового трихомониаза было предложено признать эту инфекцию венерическим заболеванием, применить к ней законодательство о борьбе с венерическими болезнями и провести диспансеризацию всех больных трихомониазом.

Однако мировая официальная медицина не торопилась это делать, и в 1976 году в изданных методических рекомендациях Минздрава было указано, что урогенитальный (мочеполовой) трихомониаз является одним из наиболее распространенных воспалительных заболеваний мочеполового тракта. Поэтому урогенитальный трихомониаз сначала классифицировался в рубрике «Инфекционные и паразитарные болезни», и лишь в 1993 году Всемирной ассамблеей здравоохранения это заболевание было отнесено в раздел «Инфекции, передаваемые преимущественно половым путем».

Что касается названия этого заболевания, то в литературе 1950-1960-х годов использовался термин «трихомоноз», а в настоящее время подавляющее большинство авторов считают предпочтительным название «трихомониаз». Надо отметить, что и сегодня нет единой точки зрения на вопрос о терминологии и классификации этого заболевания.

Все больные при установлении диагноза «мочеполовой трихомониаз» подлежат обязательному учету. Врач, выявивший указанное заболевание (дерматовенеролог, акушер-гинеколог, уролог и т. д.), при обследовании больного в поликлинике, стационаре, на дому, при профилактическом осмотре, медицинском освидетельствовании и т. д., заполняет специальную форму № 089/у-93 (извещение). Учитывая, что инфицирование мочеполовым трихомониазом (как и другими ИППП) может происходить в течение жизни неоднократно, каждый новый факт постановки этого диагноза подлежит учету путем заполнения такого извещения.

Как происходит заражение и распространение заболевания

Заразиться трихомониазом можно только от больного человека. Конечно, чаще это происходит при внебрачных половых связях (женщины, имеющие случайные половые контакты, страдают трихомониазом в 3,5 раза чаще женщин, имеющих только одного полового партнера). У взрослых девственниц трихомониаз полностью отсутствует, в то время как у проституток, а также у лиц, больных другими венерическими болезнями, заболеваемость достигает 70 %. Так же часто трихомониаз выявляется у половых партнеров инфицированных больных. Бывают случаи обнаружения трихомониаза у 70-80-летних мужчин, имевших половые связи 30 лет назад.

Вне человеческого организма трихомонады быстро теряют жизнеспособность. Обязательным условием для существования этого возбудителя является наличие влаги – при высушивании он быстро погибает. Трихомонады малоустойчивы к высокой температуре (более 40 °C), прямым солнечным лучам и воздействию дезинфицирующих средств. В дистиллированной воде паразиты гибнут почти моментально, поэтому вода как фактор передачи возбудителя практически исключается. Невозможна передача инфекции и в банях, где простейшие подвергаются воздействию высокой температуры, мыла и воды.

Следует отметить наличие у влагалищных трихомонад хорошо налаженной системы защиты от человеческого иммунитета. Например, жгутики препятствуют контакту возбудителя с клеткой-фагоцитом, которая пытается его захватить. Кроме того, трихомонады имеют мощный набор ферментов, которые они выделяют в окружающую среду в целях собственной защиты, например для разрушения антител. Необходимо добавить, что трихомонады могут создавать вокруг себя искусственную оболочку, благодаря способности удерживать на своей поверхности белки плазмы крови, как бы маскируясь от защитных факторов иммунной системы. Этот феномен, который называется антигенной мимикрией, не дает иммунной системе организма хозяина распознать возбудителя.

Местом внедрения трихомонад у женщин является слизистая оболочка влагалища, поэтому первичный трихомониаз проявляется в виде кольпита. Затем возбудитель по поверхности слизистых оболочек постепенно проникает в уретру (мочеиспускательный канал) и шейку матки, вызывая уже вторичный воспалительный процесс в этих и других органах. Встречается и восходящая инфекция мочеполовых органов. Канал шейки матки является своего рода границей распространения урогенитальных трихомонад вверх, благодаря постоянному сжатию круговых мышц и резко щелочной реакции выделяемого секрета. Однако этот защитный барьер теряет свою силу во время менструаций, абортов и родов. Кроме того, во время полового акта происходят ритмические сокращения матки, которые способствуют всасыванию урогенитальных трихомонад, находящихся в шейке матки, в ее полость. При проникновении трихомонад в маточные трубы возникает трихомонадный сальпингит (от греч. salpinx – труба). Как правило, поражение труб сопровождается воспалением яичников. Урогенитальные трихомонады проникают внутрь яичника через раневую поверхность лопнувшего фолликула.

Внешние признаки трихомониаза

От момента заражения до внешних проявлений болезни обычно проходит от 3 до 30 дней (этот период заболевания называется инкубационным). К сожалению, у урогенитального трихомониаза нет каких-либо специфических (характерных только для этой инфекции) признаков.

Трихомонады вызывают развитие воспаления в виде острого, подострого или малосимптомного уретрита у мужчин и вульвовагинита или уретрита у женщин. Как правило, процесс изначально имеет острую или подострую форму, затем, через 2 месяца, воспалительная реакция стихает и трихомониаз переходит в хроническую форму или трихомонадоносительство. Хотя трихомониаз поражает мужчин и женщин с одинаковой частотой, симптомы гораздо чаще беспокоят женщин.

При трихомониазе характерно поражение различных органов и систем, поэтому его считают многоочаговым заболеванием. Урогенитальные трихомонады способствуют образованию язв и эрозий на слизистой оболочке мочеполового тракта, так как при размножении они выделяют во внешнюю среду фермент (гиалуронидазу), который разрушает гиалуроновую кислоту – основное скрепляющее вещество соединительной ткани. Это, в свою очередь, приводит к значительному разрыхлению тканей и более свободному проникновению в межклеточное пространство токсических веществ – продуктов жизнедеятельности бактерий и сопутствующей микробной флоры. В результате развивается воспалительный процесс, который сопровождается отеком пораженных тканей, выделением экссудата (прозрачной воспалительной жидкости), слущиванием поврежденных эпителиальных клеток. Могут возникнуть мелкие кровоизлияния. В экссудате скапливаются клетки мертвых и живых возбудителей, которые можно выявить при лабораторном обследовании.

Трихомониаз у мужчин

У мужчин клиническая картина трихомониаза очень напоминает гонорейный уретрит, только все симптомы выражены слабее. Лишь у 10–12 % больных он протекает остро с обильными гнойными выделениями и резями при мочеиспускании. У большинства больных мужчин признаки воспаления стерты: больной может долгое время не знать о своем заболевании и быть источником заражения. При хроническом трихомонадном уретрите у ряда мужчин периодически появляются зуд и покалывание в мочеиспускательном канале.

Употребление спиртных напитков, большого количества пива, тяжелая физическая работа, половое возбуждение способствуют появлению осложнений, наиболее грозными из которых являются простатит и трихомонадный эпидидимит. Именно развитие этих осложнений нередко является причиной бесплодия у мужчин. При отсутствии лечения трихомонадный уретрит у мужчин может длиться годами с периодическими обострениями.

Трихомониаз у женщин

У женщин трихомониаз протекает более остро. Чаще всего поражается влагалище (трихомонадный вагинит), появляются желтые жидкие пенистые выделения, часто с неприятным запахом, которые раздражают кожу наружных половых органов, промежности и внутренней поверхности бедер, вызывая жжение и зуд. При поражении мочеиспускательного канала у больных отмечается резь и жжение при мочеиспускании. Больные становятся раздражительными, конфликтными, страдают бессонницей. Во многих случаях половые сношения начинают причинять боль. Если воспалительный процесс переходит на шейку мочевого пузыря, то добавляются частые позывы к мочеиспусканию и болезненность в конце его. Однако постепенно, даже при отсутствии лечения, интенсивность воспаления уменьшается, и процесс принимает хроническое течение.

Хронический трихомонадный уретрит обычно протекает бессимптомно. При поражении трихомонадами больших (бартолиновых) желез преддверия влагалища наружное отверстие выводного протока закрывается, что приводит к скоплению воспалительного секрета в железистых дольках и образованию кисты. При этом железа увеличивается в размерах, появляется небольшое болезненное уплотнение в виде опухолевидного образования в нижней трети большой половой губы. В дальнейшем содержимое железистых долек может нагнаиваться, что приводит к образованию гнойного воспаления (абсцесса), который проявляется ухудшением общего состояния, повышением температуры тела до 38–39 °C и выше, появлением резкой боли в области наружных половых органов, усиливающейся при движении. При поражении шейки матки слизистая оболочка отекает, могут беспокоить слабые боли внизу живота, слизистые выделения из половых путей. Встречаются трихомонадные поражения матки и ее придатков с симптоматикой, идентичной аналогичным поражениям другой этиологии. Может нарушиться менструальный цикл, возможны маточные кровотечения.

Трихомониаз отрицательно сказывается на течении беременности, вызывая самопроизвольные выкидыши и тяжелые послеродовые осложнения. При поражении шейки и полости матки, а также маточных труб он может стать причиной женского бесплодия. Трихомониаз у девочек имеет те же симптомы, как и у взрослых женщин, за исключением субъективных ощущений, которые у девочек чаще всего не выражены.

Трихомонадное воспаление мочеиспускательного канала (уретрит) тоже бывает как первичным, так и вторичным. Чаще всего поражается передняя часть уретры, однако иногда инфекция распространяется и на ее заднюю часть, в результате чего возникает общий или тотальный уретрит, при длительном течении которого возможно образование множественных рубцовых сужений. При дальнейшем распространении инфекции в воспалительный процесс могут вовлекаться мочевой пузырь и почки.

В зависимости от длительности заболевания и интенсивности реакции организма на внедрение возбудителя различают следующие формы трихомониаза.

1. Свежий, острый, подострый, малосимптомный.

2. Хронический, когда заболевание носит малосимптомный характер и давность заболевания составляет более 2 месяцев или длительность заболевания не установлена.

3. Трихомонадоносительство. О нем говорят в тех случаях, когда внешние симптомы заболевания полностью отсутствуют.

Как мы уже говорили, трихомонадная инфекция не имеет специфических, то есть характерных только для нее, признаков заболевания. При остром трихомониазе воспалительный процесс протекает бурно, с обильными раздражающими кожу выделениями и сильным зудом наружных половых органов. Беспокоят жжение и болезненность при мочеиспускании. Выделения из половых путей отмечают 50–75 % женщин, неприятный запах – 10 %, зуд половых органов – 25–80 %. Часто зуд бывает настолько выраженным, что нарушается сон. Нарушение мочеиспускания встречается примерно у 35 % пациенток. Болезненное мочеиспускание может быть как признаком поражения уретры, так и следствием попадания мочи на воспаленные наружные половые органы. 5-12 % зараженных женщин жалуются на боли в нижней части живота. Подобные жалобы обычно появляются вскоре после начала половой жизни или случайной половой связи. Инкубационный период при трихомониазе составляет от 5 до 15 дней. Внешние проявления воспалительного процесса усиливаются сразу после менструации.

Для постановки диагноза врач производит осмотр с помощью кольпоскопа, отмечая для себя признаки воспаления. Это наличие поражений слизистой оболочки шейки матки красного цвета (малиновая шейка матки), скопление в области заднего свода жидких сероватожелтых, пенистых выделений, которые свободно вытекают из влагалища. В области преддверия влагалища могут образовываться узелковые образования – остроконечные кондиломы. В случае вовлечения в воспалительный процесс мочеиспускательного канала его края также нередко отечны, при массаже выделяется небольшое количество гнойных выделений. При надавливании на уретру отмечается болезненность.

Для малосимптомной, или, как ее называют врачи, торпидной, формы трихомониаза, которая чаще всего встречается у мужчин, характерна скудность объективных и субъективных симптомов или их полное отсутствие. У женщин слизистые оболочки влагалища и наружных половых органов имеют нормальную окраску, выделения из влагалища имеют молочный цвет, количество их незначительно. Отдельные признаки воспалительного процесса можно выявить лишь при кольпоскопии.

При постепенном стихании острых и подострых явлений возможен переход инфекции в хроническую стадию, которая периодически сопровождается обострениями. Чаще всего обострения обусловлены половыми сношениями, употреблением алкоголя, снижением сопротивляемости организма, нарушением функции яичников и изменениями pH содержимого влагалища.

Поскольку трихомонада является резервуаром, или хранилищем, для других микроорганизмов, хронический мочеполовой трихомониаз, как правило, представляет собой сочетанную инфекцию. Лишь у 10,5 % это заболевание протекает изолированно, в 89,5 % случаев выявляют смешанные трихомонадные инфекции в различных комбинациях с микоплазмами, гонококком, гарднереллами, уреаплазмами, хламидиями, грибами. Под воздействием правильно проведенного этиотропного лечения (то есть направленного против возбудителя) урогенитальные трихомонады, как правило, исчезают. Однако полное выздоровление наступает не всегда, у 14,6-48,2 % женщин все же остаются воспалительные процессы. Этому способствует та микрофлора, которая сопровождает хронический трихомониаз.

При смешанных процессах осложнения у больных наблюдаются в 2 раза чаще и носят более тяжелый характер. При этом в организме развиваются значительные нарушения, которые с трудом поддаются лечению. Это обусловливает крайне упорное течение воспалительного процесса, несмотря на применение этиотропной терапии, и способствует появлению обострений.

Частота трихомонадоносительства, по данным разных авторов, составляет от 2 до 41 %. Оно зависит как от штамма трихомонад, так и от особенностей организма хозяина. Трихомонадоносители представляют серьезную опасность, поскольку являются источником распространения трихомониаза.

К сожалению, перенесение трихомонадной инфекции не приводит к развитию выраженного иммунитета. Выявляемые у больных или переболевших трихомониазом антитела являются лишь признаками существующей или ранее перенесенной инфекции, но они не способны защитить организм от повторного заболевания.

Диагностика трихомониаза

Как уже было сказано выше, по внешним признакам заболевания диагноз установить практически невозможно, и поэтому лабораторная диагностика трихомониаза особенно необходима. Следует сразу же оговориться, что диагностика трихомониаза у мужчин менее информативна, чем у женщин, так как в мужских мазках отделяемого уретры возбудителя значительно меньше, и к тому же преобладают малоподвижные и нетипичные формы.

Что касается непосредственно методик диагностики, то все они направлены на обнаружение трихомонады в нативных или окрашенных метиленовым синим, бриллиантовым зеленым или «по Граму» мазках, смывах, а также в посевах на специальные питательные среды. Основной проблемой в диагностике трихомониаза является внешняя изменчивость возбудителя. Обнаружение типичных жгутиковых подвижных форм, как правило, не вызывает затруднений, однако диагностика неподвижных (амебовидных) форм, сливающихся с эпителиальными клетками, требует от врача высочайшего профессионализма.

Для качественного проведения лабораторного исследования большое значение имеет правильная подготовка больного. За 5–7 дней до взятия материала необходимо полностью прекратить применение наружных и внутренних противотрихомонадных препаратов. У женщин материал для исследования берут из влагалища, уретры и прямой кишки; у мужчин – из мочеиспускательного канала и прямой кишки. Используют также мочу и промывные воды. Материал берут металлической петлей, пипеткой с резиновым баллончиком или при помощи желобообразного зонда. Перед взятием материала из уретры рекомендуется задержка мочеиспускания более 1–1,5 часа. Наружное отверстие мочеиспускательного канала очищают ватным тампоном, смоченным стерильным физиологическим раствором, вводят в уретру зонд на глубину 1–1,5 см и собирают материал вращательным движением. У детей зонд не вводят в уретру, а лишь соприкасаются с наружным отверстием. Подобным же образом собирают и отделяемое из канала шейки матки.

Беременные женщины подвергаются исследованию на любом сроке беременности из всех возможных очагов воспаления. Во 2-й половине беременности из шеечного канала осторожно берут слизисто-гнойные выделения без ввода инструмента или петли в канал. У девочек также исследуют выделения слизистой оболочки влагалища, не используя при этом зеркала. Материал забирается с помощью ушной ложечки, которую осторожно вводят в гименальное отверстие.

Для лабораторной диагностики трихомониаза применяются следующие методы:

♦ микроскопия нативного (неокрашенного) препарата;

♦ микроскопия окрашенного препарата;

♦ культуральные;

♦ иммунологические (серологические);

♦ латекс-агглютинация.

В нативных препаратах возбудитель обнаруживается по его движению среди клеточных элементов и микроорганизмов. Влагалищная трихомонада определяется по грушевидной или овальной форме, величиной немного больше лейкоцита, характерным толчкообразным движениям и жгутикам, которые особенно хорошо видны при исследовании в специальном микроскопе.

Преимуществом исследования трихомонад в окрашенных препаратах является возможность его проведения спустя длительное время после взятия материала. В окрашенных препаратах трихомонады имеют овальную, круглую или грушевидную форму с хорошо выраженными контурами и нежно-ячеистым строением цитоплазмы. Информативность этого метода выше, так как определяются не только подвижные формы, но и неподвижные.

В случае получения отрицательных результатов непосредственного исследования материала трихомонады могут быть обнаружены с помощью культивирования отделяемого из уретры, влагалища, секрета простаты и спермы на специальных средах. Культуральный метод позволяет выявить нетипичные формы возбудителя, кроме того, он полезен для контроля над ходом лечения.

С помощью иммунологических методов в сыворотке крови и секретах половых органов больных выявляются различные антитела. Однако результаты этих методов не могут быть использованы в качестве основного диагностического теста, так как у части больных они дают ложноотрицательные или ложноположительные реакции. Поэтому их используют в качестве отборочного теста.

Следует отметить, что при наличии у больного трихомонад ни один из указанных методов не гарантирует полностью их выявления. Поэтому для повышения процента выявления трихомонад следует прибегать к неоднократным повторным исследованиям с применением всех доступных методов лабораторной диагностики. Все указанные методы обследования дополняют друг друга. Поэтому их сочетание резко повышает выявляемость влагалищных трихомонад.

Методы лечения трихомониаза

Лечение мочеполового трихомониаза – одна из актуальных и серьезных задач, стоящих перед врачами всех стран мира. Это обусловлено высоким уровнем заболеваемости данной инфекцией, отсутствием гарантированного этиологического излечения трихомониаза и значительным количеством осложнений.

При лечении трихомониаза врачи придерживаются следующих принципов:

♦ лечение проводят одновременно обоим половым партнерам;

♦ во время лечения рекомендуется воздерживаться от половой жизни и употребления алкоголя;

♦ лечение мочеполового трихомониаза включает в себя устранение факторов, снижающих сопротивляемость организма (сопутствующие заболевания, гиповитаминоз);

♦ лечению подлежат больные любыми формами заболевания (включая и трихомонадоносителей, и больных с воспалительными процессами, у которых трихомонады не обнаружены, но эти возбудители выявлены у полового партнера);

♦ местное лечение назначают одновременно с препаратами общего действия;

♦ результаты лечения оцениваются через неделю после его окончания, затем – после следующей менструации.

Основным принципом лечения мочеполового трихомониаза является индивидуальный подход к больному, основанный на внимательном изучении его жалоб, всестороннем осмотре, тщательном лабораторном обследовании и сборе анамнеза (сведений о развитии болезни, условиях жизни, перенесенных заболеваниях и др.).

Противомикробное лечение

Одним из наиболее эффективных препаратов при трихомониазе является метронидазол (другие названия: флагил, трихопол, клиоп). До открытия (в 1959 году) этого препарата лечение мочеполового трихомониаза было зачастую безуспешным и ограничивалось применением наружных средств. Для этого использовались различные кислоты: молочная, борная и т. д., а также гипертонические растворы поваренной соли, сернокислой магнезии, сулемы, различные мыла (дегтярное, детское, серное). Такое лечение было неэффективным и способствовало переходу трихомониаза в хроническую форму, а также более широкому распространению этой инфекции и росту числа осложнений.

В настоящее время при лечении трихомонадной инфекции метронидазол фактически является основным лекарственным средством. Он действует не только на простейших, но и на другие микроорганизмы. Кроме того, метронидазол стимулирует выработку в организме интерферона. Препарат быстро всасывается и накапливается в крови, затем поступает в печень и в высокой концентрации выделяется с желчью. В тонком кишечнике он вновь всасывается и поступает в кровь. Метронидазол легко проникает через плаценту, поступает в молоко кормящих матерей. Частично метаболиты (промежуточные продукты обмена) метронидазола выделяются с мочой, которая при этом может окрашиваться в красно-коричневый цвет.

Наиболее приемлемым способом введения метронидазола в организм является пероральный (через рот). При этом очень эффективно сочетание перорального применения препарата с местным лечением. Например, прием метронидазола в виде таблеток по 0,25 г 2 раза в день в течение 7-10 дней сочетают с применением вагинальных таблеток метронидазола по 0,5 г. Эффективность такого лечения, по данным отечественных и зарубежных специалистов, достигает 90 %. Могут применяться и другие схемы лечения этим препаратом. В большинстве случаев трихомонады исчезают у мужчин из уретры в первые сутки после начала лечения, а у женщин из влагалища на вторые сутки.

Так как метронидазол обладает способностью повышать чувствительность к алкогольным напиткам, употребление последних во время лечения необходимо исключить. После приема больших доз метронидазола (2 г и более в день) почти у половины больных отмечаются некоторые нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта: тошнота, рвота, металлический привкус во рту. Из других препаратов можно отметить следующие:

♦ орнидазол (тиберал) – антимикробное средство для лечения инфекций, вызванных трихомонадами, амебами, лямблиями, анаэробными бактериями. В отличие от многих имидазолов этот препарат совместим с алкоголем. Применяют внутрь после еды по одной таблетке утром и вечером в течение 5 дней. Детям назначают однократно по 0,025 г/кг массы тела в день;

♦ тенонитразал — капсулы по 0,25 г, 8 штук в упаковке. Оказывает противотрихомонадное и противогрибковое действие, назначают по 1 капсуле 2 раза в день. Курс лечения – 4 дня;

♦ ниморазол — назначают по 0,5 г 2 раза в день в течение 6 дней или однократно в дозе 2 г (4 таблетки).

Когда причина заболевания точно не установлена или выявлена смешанная форма инфекции, врачи назначают больным препараты, обладающие комбинированным противомикробным действием. К таким препаратам можно отнести влагалищные свечи неопенотран. Они представляют собой комбинацию двух эффективных препаратов, широко используемых для лечения грибкового, бактериального и трихомонадного вульвовагинита. Это метронидазол в дозе 0,5 г и миконазол нитрат в дозе 0,1 г.

Неопенотран продемонстрировал свою высокую эффективность и безопасность во многих клинических исследованиях. Оптимальной дозой препарата является 1 свеча, вводимая во влагалище на ночь, и 1 свеча утром в течение 7 дней или 1 свеча 1 раз на ночь в течение 14 дней. По мнению специалистов, влагалищные свечи неопенотран являются эффективным и безопасным методом лечения не только при смешанных формах трихомонадной инфекции, но и при начальных проявлениях воспалительных процессов во влагалище, когда еще не установлен вид возбудителя, а также в том случае, если по каким-либо причинам не представляется возможным получить эти данные.

Многие исследователи считают, что применяемые сегодня методы противомикробного лечения урогенитального трихомониаза являются недостаточно эффективными. Отчасти данный факт объясняется увеличением в человеческой популяции штаммов влагалищных трихомонад, устойчивых к действию метронидазола и его производных. В последние 10–15 лет у больных стали выявлять особые формы трихомонад, лишенные жгутиков и мембраны, что затрудняет диагностику этой инфекции, а следовательно, способствует распространению трихомонадоносительства. Поэтому в наше время постоянно ведется поиск наиболее эффективных схем лечения мочеполового трихомониаза. Повторимся, что конкретное лечение врач назначает для каждого больного индивидуально, в зависимости от стадии заболевания и от характера патологического процесса.

Комплексное лечение

При вялотекущем хроническом воспалительном процессе для лечения используют препараты, направленные не только на уничтожение трихомонад, но и на нормализацию влагалищного содержимого, восстановление его функционального состояния. Кроме того, используются лекарства, повышающие защитные силы организма. При хронических и малосимптомных формах трихомониаза рекомендуют различные биогенные стимуляторы (стекловидное тело, алоэ, ФИБС), витамины, протеолитические ферменты. Женщинам с нарушенной функцией половых желез назначают гормональную терапию. Используют также эстрогены, которые повышают общий тонус организма, улучшают питание слизистых оболочек половых органов и изменяют реакцию среды влагалища из щелочной в кислую – неблагоприятную для деятельности трихомонад.

Протеолитические ферменты, например трипсин, химотрипсин, усиливают действие антибактериальных препаратов и снижают устойчивость к ним микрофлоры. Например, протеолитические ферменты усиливают трихомонадную активность метронидазола в 2-10 раз. Также они способствуют ускорению восстановительных процессов в тканях, активизируют клеточные реакции, усиливают фагоцитарную активность лейкоцитов. Применение этих препаратов значительно повышает эффективность лечения, снижает частоту повторных обострений заболевания. Трипсин назначают по 10 мг 1 раз в день ежедневно внутримышечно в течение 5 дней. Затем (или одновременно) проводят этиотропную терапию.

Протеолитический ферментный препарат микробного происхождения террилитин вводят в прямую кишку или во влагалище в дозе 600-1000 ЕД 2–3 раза в день в течение 5-10 дней. Одновременно с ним или сразу после его применения проводится этиотропное лечение.

Комбинированный ферментный препарат вобэнзим представляет собой таблетки, покрытые оболочкой, устойчивые к действию желудочного сока. В его состав входят: бромелайн – 45 мг, папаин – 60 мг, панкреатин – 100 мг, химотрипсин – 1 мг, трипсин – 24 мг, амилаза – 10 мг, липаза – 10 мг, рутин – 50 мг. Назначают препарат по 3 капсулы 3 раза в день. Курс лечения длится 1–2 месяца.

Местное лечение

Для местного лечения применяют метронидазол 500 мг в виде влагалищных таблеток 1 раз в день в течение 10 дней. Если трихомониазу сопутствует грибковая инфекция, в курс лечения рекомендуют включить противогрибковые препараты нового поколения, например флукопазол. Его назначают однократно в количестве 1 капсулы, что очень удобно, эффективно и практически безопасно для больного.

Для лечения трихомонадного кольпита применяют такие комбинированные препараты, как осарбон (содержит 250 мг осарсола и по 300 г борной кислоты и глюкозы) и осарцид (содержит 250 мг осарсола, по 0,3 г стрептоцида, борной кислоты и глюкозы). Основным действующим веществом этих препаратов является осарсол, в состав которого входит около 27 % мышьяка. Благодаря способности блокировать сульфгидрильные (ти-оловые) ферментные системы, он нарушает обменные процессы в клетках простейших микроорганизмов и некоторых спирохет, что определяет его бактерицидное (способное вызывать гибель бактерий) действие в отношении трихомонад и возбудителя сифилиса. Этот препарат практически нерастворим в воде, однако растворим в щелочных растворах: поэтому для того чтобы поддержать во влагалище кислую реакцию, в его состав включены глюкоза, которая является питательным субстратом для молочнокислых бактерий, и борная кислота.

Препараты осарбон и осарцид применяют путем введения во влагалище в виде свечей по одному суппозиторию в сутки на протяжении 10 дней.

Показания к применению:

♦ свежая неосложненная форма трихомониаза в дополнение к пероральному приему противотрихомонадных препаратов;

♦ малосимптомное течение трихомониаза;

♦ необходимость предупреждения обострений, обусловленных снижением чувствительности возбудителя к ранее использовавшимся препаратам.

Лечение во время беременности

В первом триместре беременности лечение противотрихомонадными препаратами не проводят из-за возможного мутагенного и канцерогенного действия метронидазола на плод. В этот период рекомендуют ежедневное смазывание уретры и влагалища 4 %-м водным раствором метиленового синего или бриллиантового зеленого или раствором марганцовокислого калия (1:10 000). Во втором триместре беременности допустимо применение вагинальных таблеток метропидазола по 500 мг (1 таблетке) на ночь в течение 8-10 дней. Лечение таблетками метропидазола по 250 мг для орального применения назначают только в третьем триместре беременности. При этом метронидазол во время беременности назначают в меньшей дозировке, чем обычно: по 250 мг 2 раза в день в течение 8 дней или в сочетании метропидазола для орального применения по 250 мг с метропидазолом в вагинальных таблетках по 500 мг; курсовая доза 3–4 г.