Что не так с подростками? Как микробиота влияет на психику наших детей

Микробиом

Наконец, в последние годы стало очевидным, что функционирование нашей иммунной системы в значительной степени связано со здоровьем микробиома, или микробиоты – сообщества микроорганизмов, обитающих на поверхности тела и внутри нас (от кожи до кишечника), или совокупности генов микроорганизмов такого сообщества. Подробнее мы поговорим о микробиоте в следующих главах. Именно на ней лежит обязанность быстрого обучения иммунной системы ребенка, покинувшего безопасность материнской утробы. В матке плод развивается с иммунной системой, поддерживающей Th2 ответы на антигены, возможно, с целью подавления провоспалительных Th1, в обычных условиях, уничтожающих все инородное (а именно развивающийся плод, инородный на половину своего генома, и соответствующие закодированные в геноме белки, доставшиеся от отца). Когда ребенок готов родиться, его иммунная система по-прежнему значительно перегружена Th2, однако ей необходимо быстро активировать достаточное количество Th1, чтобы защититься от вирусов, ожидающих за пределами материнского тела. Также ему не выжить без Th17 и Tregs, необходимых для здорового, контролируемого воспаления. По мере прохождения через родовые пути, он встречается с микробиотой матери, активирующей его иммунную систему и дающей толчок развитию Th1 и Tregs, постепенно уравновешивающих преобладание Th2. (Мой коллега Сид Бейкер, король метафор, даже описал так эту картину: врач или акушерка «угощают» новорожденного вагинальной флорой его матери, устроив «пикник в промежности»). Одна из теорий роста частоты аллергий и аутоиммунных заболеваний даже привязывает их к возросшему числу родов путем операции кесарево сечение, исключающих возможность контакта новорожденного с материнской микробиотой. Результатом может стать повышенное содержание у ребенка Th2 и низкие уровни Th1, Th17 и Tregs, с присущими им провоспалительными, противовоспалительными и регуляторными свойствами. Новорожденные с повышенным уровнем Th2 могут вырасти в детей, подростков и взрослых, страдающих аллергией, экземой, астмой и повышенной предрасположенностью к аутоиммунным реакциям, которые, как мы уже видели, могут повлиять на психику и настроение. Вот почему чем раньше мы сможем укрепить иммунитет и микробиоту ребенка грудным вскармливанием (если это возможно), сбалансированным рационом и детскими про- и пребиотиками, тем лучше.

Ко мне на прием приходили женщины, горько рыдавшие от чувства вины из-за осознания неправильности своих действий во время беременности или в первые месяцы жизни малыша и мысли о том, что обрекли его на страдания. Уверяю вас, вы ничего не делали неверно, и даже если согласились на кесарево сечение, не вините себя в нарушениях психического здоровья вашего чада. Вы предприняли все, что было необходимо, для сохранения своей безопасности и безопасных родов. Помните, аутоиммунная реакция – лишь один из множества факторов, на которые влияет микробиота. Чтобы проявилось какое-то расстройство, требуется настоящий шторм из таких влияний и предрасположенностей, уникальное совмещение факторов, зачастую совершенно не поддающихся контролю: как антибиотики, из-за которых может развиться дисбиоз (нарушение микрофлоры кишечника); резкий рост дрожжевых грибов; изменения окружающей среды; и даже нарушения сна, чтобы спровоцировать нарушения психики. И эти потенциальные риски кесарева сечения не должны помешать женщине согласиться на данную процедуру, если она рекомендована врачами. Наш интерес к истокам нарушений психики не означает стремление взвалить на кого-то вину или сожалеть об упущенных возможностях. Нам просто нужна информация для того, чтобы осознанно выбрать лечение и последующий образ действий. На протяжении всей книги мы будем искать способы смягчения эффекта любых возможных факторов, способствующих психическим расстройствам. А поскольку многие из них не поддаются контролю, лучший выбор – поддерживать уровень содержимого сосуда иммунитета вашего ребенка как можно ниже, оставляя его организму максимальное пространство для борьбы с любыми испытаниями, предложенными жизнью.

Воспаление часто говорит о дисбалансе в иммунной системе, а дисбаланс в иммунной системе часто говорит о нарушениях микробиоты. Это позволяет предположить, что, если мы хотим понять, как лучше помочь организму (и головному мозгу, в частности) справляться с внешним стрессом и влиянием окружающей среды, следует разобраться, как работает все у нас внутри. Например, в пищеварительной системе.

Опросник

✔ Есть ли в семейном анамнезе случаи аутоиммунных заболеваний?

✔ Есть ли в семейном анамнезе случаи аллергии, экземы, сенной лихорадки, астмы?

✔ Роды были вагинальными или с помощью операции кесарево сечение?

✔ Ваш новорожденный получал антибиотики (например, в отделении реанимации и интенсивной терапии в рамках лечения сепсиса)?

✔ Ребенка кормили грудью? Мать получала антибиотики во время кормления?

✔ Ваш ребенок предрасположен к аллергии?

✔ Ваш ребенок страдал от рецидивирующих инфекций?

✔ Вашего ребенка часто лечили антибиотиками на ранних этапах жизни?

Глава 3. «Нутром чую»

Несмотря на всю внешнюю развязность и черный юмор «ниже пояса», принятый между собой у молодого поколения, по моему опыту подростков, юношей и девушек больше всего смущает необходимость обсуждать со взрослыми (помимо секса) свой стул и газы в кишечнике. И тем не менее у меня проходят такие беседы с юными пациентами по несколько раз в неделю. Они горбятся на кушетке в кабинете с воткнутыми в уши наушниками, часто подавленные и угрюмые, иногда гиперактивные, а иногда просто пребывающие где-то в ином пространстве. Однако в любом случае, стоит мне задать первые вопросы, выражение лица меняется так, что становится ясно: они готовы убраться отсюда куда угодно, лишь бы не обсуждать со мной то, о чем я спросил. Я начинаю с вопросов о частоте и плотности их кишечных выделений: отвернувшись, они невнятно бурчат пару – тройку слов. Но мне удалось найти наиболее эффективный способ сломать лед. Подавшись вперед, я говорю:

– Тебе не нравится это обсуждать? А ты представь, как сюда приходят люди, только чтобы показать мне фотки своих фекалий!

И ведь это правда. Были такие семьи, которые размахивали отпечатанными фотографиями, словно гордые бабушки или дедушки новорожденного. А другие торопливо листали картинки в телефоне. И вот, будьте любезны: отличное фото испражнений следом за селфи! Как правило это снимает напряженность и позволяет двигаться дальше. Потому что, как бы отчаянно они не противились необходимости сидеть на этой кушетке и беседовать со мной, они не менее отчаянно хотят, чтобы я помог им избавиться от этой шумной и вонючей проблемы.

Быть подростком или молодым человеком и без того непросто. А уж быть подростком или молодым человеком, который дурно пахнет – сущий ад. Поскольку на прием одного пациента у меня уходит в среднем от половины до полутора часов, я постоянно перемещаюсь между кабинетом и двумя смотровыми комнатами. И не один раз за день, даже в самые сильные зимние морозы на севере штата Нью-Йорк, мне приходится распахивать окна, чтобы выветрился тяжелый дух после осмотра очередного из бедных моих пациентов, перед приглашением следующего. Я научился оставаться внешне невозмутимым и даже помыслить не смею о том, чтобы смутить или обидеть ребенка, явившегося ко мне на прием со своей проблемой. Вот только большинство из сверстников этих детей не проявляют такой доброты. И тут вам следует задаться вопросом: действительно ли подавленность и тревожность ребенка – это симптомы физической или психической болезни или это происходит, потому что он боится не сдержать газы и выставить себя на посмешище? Я на его месте наверняка был бы подавлен и тревожен. А вы?

Это просто дети с явными проблемами кишечника. Но вы удивитесь, когда узнаете, что тот же список вопросов я задаю всем своим юным пациентам. Взять хотя бы Алана: подростка, страдавшего практически от всех проблем переходного возраста, какие только зафиксированы за всю историю тинейджеров. Он был тучным, с неприятным запахом, сутулым и вялым. Но с другой стороны, ведь это обычное дело в 16 лет, не так ли? И родители привели его ко мне не из-за этого. Их тревожили постоянные рецидивы бронхиальных инфекций у сына, несмотря на годы лечения антибиотиками. И что еще сильнее встревожило – нарастающая подавленность Алана в последнее время. По словам его матери, женщины известного типа «соль земли», он был «как будто не в себе».

Подобно многим подросткам, попавшим ранее в мой кабинет, в день нашего знакомства у него был такой вид, будто он хочет сжаться в комок и стать невидимкой. Сальные, густые темные волосы свисали на глаза. Я уселся напротив, оперся руками о колени и привычно начал:

– Привет, Алан. Как дела?

– Нормально.

Именно такой ответ для них обычен, и это не удивительно. Ведь когда нам задают этот вопрос, мы понимаем, что на самом деле спрашивающий не хочет получить честный ответ. То есть мне было необходимо дать понять своим пациентам, что я действительно жду честного ответа и мне не все равно. И хотя это не всегда сразу приносит плоды, по крайней мере остается посаженное семя, которое прорастет рано или поздно.

– Хорошо. Расскажи мне, почему мама привела тебя сюда?

– Не знаю.

Если вы были подростком, то наверняка помните этот тон. На грани проклятия или ругательства. Дети произносят фразу, не разжимая губ, так что слова сливаются в невнятное бормотание, и мы понимаем его только потому, что сами повторяли это «Не знаю» в свое время, как поколения подростков до нас. Новая попытка:

– Если бы у меня была волшебная палочка и я мог избавить тебя от чего угодно, что тебе не нравится, что бы это было?

Он лениво повел плечами.

– Мама говорит, я веду себя как чудик. Как сам не свой.

Мы поговорили про матерей и их способность раздувать из мухи слона и видеть проблемы там, где их нет. Затем я спросил его о работе кишечника и хроническом метеоризме, на который жаловалась мать. Он наградил меня тем самым взглядом, который характерен для детей, считавших, что они попали ко мне из-за необъяснимой спутанности сознания, пониженных когнитивных способностей, гиперактивности, тревоги или депрессии. С какой стати меня волнуют его задница вместо головы? Причина кроется в том, что происходящее в заднице – показатель того, что творится в кишках, а вот кишки уже изрядно влияют на то, что творится в голове.

Сама идея того, что расстройство в одной части организма может являться симптомом проблем в другой части, не нова. Из-за неполноты дошедших до нас хроник вряд ли когда-то удастся узнать наверняка, что вызвало многие из самых известных эпидемий в древности. Однако мы знаем, что на протяжении веков болезни, инфекции, интоксикации часто были неправильно диагностированы либо как одержимость демонами, либо как психические заболевания. Стрептококковая инфекция может вызвать боль в горле, но когда она запускает неспецифическую иммунную реакцию, атаке подвергаются также базальные ядра головного мозга, вызывая у пациента непроизвольные движения конечностей. Это состояние, известное как пляска святого Витта, может сочетаться с другими факторами, например, религиозным фанатизмом или чрезвычайным стрессом из-за природных бедствий или плохого урожая. Это объясняет, почему крестьяне в некоторых областях Средневековой Европы были массово охвачены «манией» и включались в «пляску», доводя себя до изнеможения или тяжелых травм со смертельными исходами. Есть также теории, что высокое содержание спорыньи, грибка, поражавшего зерновые в каком-то регионе (и ставшего впоследствии источником для получения ЛСД), могло вызвать галлюцинации и физические недомогания. Страдавшие от них в XVI веке молодые жительницы штата Массачусетс склонны были обвинять своих соседей в колдовстве, особенно если это приправлялось равной долей дикой смеси религиозных предрассудков, вины, зависти или просто страха. В наши дни известно, что из-за больной печени повышается содержание азота в головном мозге и это дает картину мании или параноидной шизофрении. Волчанка может проявляться как психоз, а симптомы диабета маскироваться под депрессию. Благодаря современным технологиям, мы теперь твердо уверены в том, что наш кишечник играет важнейшую роль не только в общем самочувствии, но и психическом здоровье.

Мои коллеги, практикующие интегративную медицину, уже на протяжении целого века знают о значении здоровой пищеварительной системы для организма в целом. В 1904 году Илья Мечников, руководивший лабораторией в Институте Пастера, запустил процесс популяризации йогурта, предположив, что с его помощью можно повысить содержание в кишечнике дружественных бактерий, которые, согласно его исследованиям, играют решающую роль в сохранении здоровья и долголетии. (Четыре года спустя он получил Нобелевскую премию по медицине и биологии за свою прежнюю работу, проведенную задолго до того, как переключил свое внимание на йогурт. Мечников открыл фагоциты – белые клетки крови, о которых мы говорили в предыдущей главе – «поглотители» бактерий, очищающие кровь от мертвых клеток и их частей). Постулат о том, что кишечная флора может оказаться решающим фактором для общего здоровья, был поставлен под вопрос и оставался спорным долгие годы, поскольку не было технической возможности эту связь измерить. До недавнего времени. За последние 5 лет применение масс-спектрометрии позволило чрезвычайно точно отслеживать показатели метаболизма и сделать его намного понятнее, чем все, что удавалось получить при культивации бактерий в чашках Петри. Теперь исследователи могут нарисовать гораздо более подробно, чем прежде, картину экосистемы микроорганизмов (т. е. той самой микробиоты) и их ДНК в кишечнике, названной микробиомом. Например, в свое время считалось, что соотношение числа микроорганизмов, обитающих в кишечнике человека, к количеству его собственных клеток равно 100 триллионов к 10 триллионам (10:1). Теперь нам известно, что оно вариабельно, и даже иногда приближается к 1:1. Это значит, что, возможно, с каждым испражнением вы настолько снижаете количество бактерий в своем организме, что оно может даже стать ниже числа ваших клеток. Все верно, дефекация – событие, несущее перемены! Кроме того, это объясняет, почему запор или диарея так влияют на состояние человека в целом: они нарушают микробиотическое равновесие.

Благодаря метаболомике – науке, изучающей конечные и промежуточные продукты обмена веществ, в котором пища расщепляется и преобразуется в энергию, мы можем наблюдать эффекты воздействия микроорганизмов на тело, отслеживая их метаболиты – мелкие молекулы, вырабатываемые микробиотой и вовлеченные в развитие и изменения физиологии хозяина, особенно его иммунной системы. В частности, если мы исследуем стул или мочу пациента, страдающего от симптомов психических болезней, и находим определенные метаболиты, способные отрицательно повлиять на функции головного мозга, это может указывать на то, что через мозг лишь проявляются симптомы, однако сам орган не является местом «возгорания» для психического или бихевиориального расстройства.

Имея возможность подробно отследить перемещения метаболитов по организму, мы также получаем подтверждение существованию двусторонней связи между иммунной и пищеварительной системами и головным мозгом. Иногда эта связь называется осью кишечник – мозг – иммунная система. Просто поразительно, какой огромный объем информации и какой сложности обрабатывает эта троица каждую микросекунду. Когда в микробиоме возникают нарушения, эта повышенная сложность связей может стать дополнительным фактором, усугубляющим воспаление и аутоиммунитет, что проявится в органах, близких к пищеварительной системе. Знание об этой связи, включая влияние пищеварения на легкие, суставы, печень, кости и многие другие части и системы организма, нам совершенно необходимо для того, чтобы бороться с болезнями и дисфункциями. Получается, недостаточно просто нацелить усилия на ликвидацию агентов стресса, которые могут оказаться как психологическими, так и экологическими. Мы также должны укрепить организм-хозяин, и именно там, где обитают эти дружественные микробы. А это значит, что иногда для исцеления разума наших детей нам приходится лечить их кишечник.

Пищеварительная система

Когда речь заходит о пищеварительной системе, чаще всего вспоминают желудок и кишечник, где и происходит переработка пищи. Также с нею связано знаменитое ощущение «нутром чую», когда что-то идет не так, мы встревожены, испуганы или подавлены (и вы скоро поймете, что есть вполне реальные причины для такого ощущения именно в кишечнике и желудке). Однако в реальности под пищеварительной системой подразумевается весь пищеварительный тракт, пронизывают тело сверху донизу. Сюда входят ротовая полость, пищевод, желудок, тонкий и толстый кишечник, куда относятся толстая и прямая кишка.

Вместе с кожей и дыхательной системой желудочно-кишечный тракт (далее – ЖКТ) является одной из трех главных областей, где происходит взаимодействие организма с окружающей средой. Ее заселяет около 100 триллионов микроорганизмов общим весом почти 2 кг, большая часть из которых обитает в толстом кишечнике. Это и есть микробиом. Эти кишечные микробы постоянно противостоят, уживаются или борются с миллиардами чуждых микроорганизмов, с которыми непрерывно контактирует наше тело. Фактически микробиом столь велик, а его воздействие столь значительно, что ряд ученых называют его отдельным «органом экосистемы».

Сам по себе ЖКТ имеет значительно бóльшую поверхность, чем кожа и дыхательная система, вместе взятые. И хотя мы помним, что к органам пищеварения относятся полость рта, пищевод и желудок, наше внимание сконцентрируется главным образом на кишечнике, как главном месте действия интересующих нас процессов. Фактически, если расправить и расстелить на плоскости все складки упакованного у нас в животе восьмиметрового кишечника, они займут площадь теннисного корта для одиночных игр. И эти 8 м кишечного тракта предоставляют в режиме нон-стоп миллионы возможностей для абсорбции питательных веществ и иммунных реакций.

ЖКТ выполняет ряд функций, среди которых выделяются три, относящихся непосредственно к пищеварению. Во-первых, стенка кишечника – это барьер для проникновения в организм из кровотока вредных веществ. Во-вторых, в полости кишечника пища перерабатывается и расщепляется на компоненты, которые может использовать наш организм. И в-третьих, в кишечнике вырабатываются и абсорбируются питательные вещества.

Связь между иммунной и пищеварительной системами

Для увеличения общей поверхности и абсорбции питательных веществ внутренняя стенка кишечника вся покрыта возвышениями и впадинами, как в горах. Возвышенности называются ресничками, а ущелья – складками. И по всей поверхности они покрыты кишечным эпителием. Как обсуждалось в предыдущей главе, он представляет собой однослойный эпителий, который одновременно абсорбирует питательные вещества, нужные организму, и служит барьером для веществ и микроорганизмов, которые ему не нужны. Эпителий вырабатывает иммуноглобулин А (IgA): иммунные молекулы, чья работа – распознавать захватчиков и перехватывать их еще до того, как они успеют атаковать слизистую оболочку. Если все же в нее проникает инородный материал, дендритные клетки (о которых мы также говорили в главе 2: если вы ее пропустили, поверьте, она не настолько сухая, как кажется сначала, зато будет полезна в будущем) стоят на страже и в полной готовности. Представьте себе ряды эпителия слизистой оболочки в образе безукоризненных зубов с такими узкими промежутками между ними, что через них способна протиснуться лишь микроскопически тонкая зубная нить.

Антигены преодолевают слизистую оболочку одним из двух способов. При появлении чуждого микроорганизма специальные клетки эпителия, так называемые М-клетки, обволакивают его и пропускают через себя (трансцеллюлярно) в ожидании клеток, презентующих антигены Т- и В-клеткам. После чего Т- и В-клетки удостоверяются, является ли данный антиген дружественным или нет.

Второй способ проникновения антигена – парацеллюлярный, то есть межклеточный. Дендритные клетки могут дотянуться своими отростками через то самое микроскопическое пространство между клетками эпителия, связанными с помощью специальных образований под названием плотных соединений, и протаскивают антиген внутрь, чтобы представить его Т- и В-клеткам в нижележащих тканях. Эти плотные соединения работают, как турникеты или ворота, замедляя проникновение микроорганизмов настолько, что становится возможной физиологичная абсорбция. Без такой регуляции в организм пробирались бы «все, кому не лень», нарушая состав внутренней среды и хрупкое равновесие микробиома.

Однако бывает и так, что эти плотные соединения слабеют. Такие факторы, как стресс, болезнетворные бактерии, вирусные инфекции, а также ряд медикаментов, наркотических и токсических веществ и продуктов могут запустить выработку цитокинов воспаления (иммунных молекул-мессенджеров). Это, заодно с гистаминами и гормонами, способно ослабить плотные контакты между клетками эпителия. В такой ситуации развивается повышенная проницаемость стенок, так называемый синдром «дырявого кишечника». И когда эти межклеточные пространства расширяются, антигены, в норме не способные преодолеть стенку, легко пробираются в организм. Т- и В-клетки, распознав их как чужеродные и вредоносные, запускают иммунный ответ. Если цитокины продолжают раздувать этот процесс, а Т- и В-клетки перестают справляться с валом завоевателей, продуктов метаболизма и мессенджеров, они могут запустить выработку провоспалительных иммунных молекул-мессенджеров на максимум. Это может привести к воспалению и даже аутоиммунной реакции в органах вне ЖКТ, и даже в головном мозге. Усугубить ситуацию способен дисбаланс микробиома, нарастающий вплоть до состояния дисбиоза.

Дисбиоз может развиться не только под воздействием самых опасных патогенов, как, например, сальмонелла. Неправильное питание или избыток в рационе каких-то компонентов, например, дрожжей, или иных низкопатогенных бактерий, тоже может вызвать дисфункцию или болезнь. Дисбиоз способен подавить иммунную систему, изменив ее ответ на вторжение патогенов. Перемены могут происходить медленно, с небольшими отклонениями то там, то здесь, пока этот снежный ком не вырастет настолько, что сможет поразить что-то действительно крупное или просто нарушить взаимодействие между микробиомом и организмом в целом. Когда равновесие этих отношений нарушается, могут серьезно пострадать наши системы и органы, в том числе и головной мозг.