Иммунитет атакует. Почему организм разрушает себя

Когда диагноз вообще неизвестен. Немного поговорим о «трудном» диагнозе

Иногда даже полноценное и всестороннее обследование не позволяет выявить причину плохого самочувствия, и тогда речь заходит о «трудном» диагнозе. Если вы оказались в подобной ситуации, не отчаивайтесь, давайте обсудим, как следует поступать в таких случаях. Как правило, хронические проблемы, которые изводят больных без конкретного диагноза, можно подразделить на четыре группы: лихорадка (повышение температуры тела) неясного происхождения, длительно сохраняющееся воспаление из неизвестного источника, хронические боли или постоянная усталость без конкретной причины. Очень важно подчеркнуть: если вы плохо себя чувствуете и при этом есть проблемы в эмоциональной сфере (выраженный стресс, тревожность, навязчивые мысли, сниженное настроение или апатия), а проведенное всестороннее медицинское обследование никаких отклонений не выявило, – необходимо в первую очередь обратиться к психотерапевту или психиатру. Если назначенное этим специалистом лечение окажется неэффективным или самочувствие станет ухудшаться, нужно, не бросая текущего лечения, продолжить диагностический поиск.

Лихорадка неясного генеза. Под этим термином врачи понимают повышение температуры тела выше 38,3 °С продолжительностью более трех недель; при этом пациенту проведено полноценное обследование (в том числе не менее недели в условиях стационара), а причина лихорадки все равно неясна. В обычной жизни пациенты гораздо чаще сталкиваются с субфебрилитетом неясного генеза, когда температура тела многие месяцы колеблется в пределах 37,1–37,5 °С и иногда поднимается даже до 38 °С. Как правило, пусть и длительное, но небольшое повышение температуры тела для абсолютного большинства случаев не является чем-то страшным и возникает в результате нарушения теплового обмена (терморегуляции) после перенесенных инфекций, некоторых хронических заболеваний, хронического стресса. Температура 37,1–37,3 °С не требует лечения и постоянного наблюдения, в том случае если вы уже обследовались и у вас нет значительно увеличенных лимфатических узлов, имеются нормальные показатели СОЭ и С-реактивного белка, а также исключена гиперфункция щитовидной железы (то есть тиреотропный гормон в норме).

Пациентам с сохраняющимся субфебрилитетом необходимо избегать стрессов и тревоги, заниматься спортом, изучать любые медитативные и дыхательные техники, а обращение к врачам оставить только на случай очевидного ухудшения самочувствия.

Когда же мы говорим о классической лихорадке неясного генеза со стойко высоким и непонятным повышением температуры тела, то подойти к этому вопросу нужно со всей серьезностью. Программа обследования должна как минимум включать в себя общий анализ крови и мочи, СОЭ, С-реактивный белок, посевы крови на инфекцию, рентген грудной клетки и УЗИ брюшной полости. При необходимости врачи проводят дообследование околоносовых пазух, щитовидной железы, молочной железы (для женщин), клапанов сердца, органов малого таза, выполняют гастро- и колоноскопию. Основной поиск причины ведется по трем большим направлениям: инфекционные, онкологические и ревматические заболевания. После стандартных обследований могут быть взяты специальные дополнительные тесты на инфекцию (обязательны среди них на ВИЧ и туберкулез), на многочисленные ревматические болезни, проведены исследования органов при помощи компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии, ультразвуковые и рентгеноконтрастные исследования сосудов. В некоторых случаях может потребоваться биопсия органа или ткани, если существуют какие-то структурные аномалии, которые врач хочет дополнительно обследовать. Если даже более детальное обследование не дало объяснения причины лихорадки, следующим этапом в большинстве случаев специалисты рекомендуют проводить позитронно-эмиссионную томографию с 18F-фтордезоксиглюкозой, это исследование позволяет обнаружить многие (но не все!) злокачественные образования, а также найти источник воспаления как причину лихорадки.

Воспаление очень часто идет рука об руку с лихорадкой неясного генеза, но иногда бывает, что мы видим в крови пациентов значительно повышенные показатели СОЭ и/или С-реактивного белка (это лабораторные маркеры воспаления) при нормальной температуре тела. Например, так нередко происходит при артериите Такаясу. Воспаление неясного генеза обследуется по тем же правилам, как и лихорадка неуточненного происхождения, однако именно при длительном и стойком воспалении диагностическая значимость позитронно-эмиссионной томографии с 18F-фтордезоксиглюкозой существенно выше. Вот почему это исследование мы чаще используем среди пациентов с хроническим неясным воспалением, чем с изолированной лихорадкой.

Как при лихорадке, так и при воспалении неуточненного происхождения параллельно обследованию врачи используют антибактериальные препараты широкого спектра действия для пробного лечения вероятной инфекции. При отсутствии от них эффекта прибегают к глюкокортикоидным препаратам как к лекарствам, способным снизить воспаление вне зависимости от его причины.

Обратите внимание, что даже в самых известных медицинских центрах мира бывают пациенты с неуточненными причинами лихорадки и воспаления, в подобных ситуациях пациент выписывается из стационара, находится под динамическим амбулаторным контролем и получает лечение, которое помогает снизить температуру тела и воспаление (чаще всего это глюкокортикоиды).

Что точно НЕ НУЖНО делать, если у вас лихорадка и/или воспаление неясного генеза.

• Паниковать и искать, куда бы еще госпитализироваться.

• Сдавать все существующие анализы на инфекции и онкомаркеры.

• Лечить «хроническую» герпетическую инфекцию, то есть при отсутствии острой инфекции не нужно принимать препараты от вируса простого герпеса, цитомегаловируса, вируса Эпштейна–Барр!

• Самостоятельно назначать себе позитронно-эмиссионную томографию.

• Ставить на себе эксперименты и принимать десятки биологически активных добавок, препараты интерферонов, различные иммуномодуляторы и иммуностимуляторы.

• Самостоятельно принимать преднизолон или его аналоги.

Что НУЖНО делать, если у вас лихорадка и/или воспаление неясного генеза.

• Выбрать врача-куратора, который будет вас наблюдать в динамике.

• Вести дневник самочувствия, куда фиксировать дни повышения температуры тела и другие симптомы. Если по этому дневнику вы или ваш врач прослеживаете какую-либо периодичность лихорадки, то есть дни плохого самочувствия с лихорадкой сменяются на приемлемое самочувствие с нормальной температурой тела, и такое чередование прослеживается регулярно (месяцы или даже годы), то необходимо проконсультироваться с медицинскими генетиками на предмет аутовоспалительных заболеваний. Как мы говорили выше, это целая группа болезней, где ключевая роль возникновения лихорадки и воспаления принадлежит генетической поломке генов, отвечающих за регуляцию воспаления. В большинстве случаев подобные заболевания требуют лечения специальными биологическими препаратами, которые подбираются врачами в зависимости от разновидности аутовоспалительного заболевания.

• Сдавать в динамике анализы, предписанные вашим врачом. Минимальный перечень – это клинический анализ крови, СОЭ, С-реактивный белок.

• Следовать медицинским назначениям и не изменять режим дозирования лекарственных препаратов без извещения об этом лечащего врача.

Еще два распространенных фактора, которые заставляют пациента искать причины своего плохого самочувствия, – это генерализованные боли и синдром хронической усталости. Нередко они присутствуют вместе у одного и того же человека.

Если у вас болят мышцы и суставы во всем теле, то недолго думая нужно обращаться к врачу, лучше к ревматологу. В подобных ситуациях мы исключаем нарушение обмена веществ (и, в частности, гормонов), воспалительные заболевания суставов, различные системные аутоиммунные болезни. Если же в итоге полномасштабного исследования врач разводит руками и говорит, что вы здоровы, а вам по-прежнему плохо, стоит задуматься, не скрывается ли здесь фибромиалгия. Это заболевание нарушенного болевого восприятия, когда ломается система обезболивания в организме (а точнее, в центральной нервной системе!) и даже обычные движения и повседневная активность приводят к ощущению постоянной и распространенной боли. Еще раз хочу подчеркнуть: при фибромиалгии пациент не придумывает боль, а действительно от нее страдает, и причина этой распространенной боли кроется не в воспалительных болезнях суставов и мышц, а в нарушении системы распознавания боли в организме. Чаще всего фибромиалгией страдают молодые женщины в возрасте от 20 до 40 лет, в особенности перенесшие стресс. Нередко фибромиалгия сопровождается общей слабостью, повышенной утомляемостью, нарушением сна. Зачастую врачи диагностируют у подобных пациентов множество функциональных болезней: частые эпизоды снижения артериального давления, боли в области сердца (кардиалгии), синдром раздраженного кишечника, интерстициальный цистит и другие заболевания, протекающие без изменения структуры органов и тканей. В основе лечения фибромиалгии лежат психотерапия, массаж и SPA-процедуры (это действительно так!), прием антидепрессантов (амитриптилин, дулоксетин, милнаципран) или антиконвульсантов (прегабалин). Пациенты с фибромиалгией в нашей стране чаще всего наблюдаются у невролога, психотерапевта или психиатра.

Хроническая усталость часто сопровождает фибромиалгию, хотя может присутствовать и сама по себе. Обследование главным образом направлено на исключение анемии (снижения уровня гемоглобина), нарушения функции щитовидной железы или надпочечников, хронического воспаления, выраженных обменных нарушений. Как мы писали ранее, синдром хронической усталости без очевидной причины после всестороннего обследования чаще всего возникает в результате нарушений в эмоциональной сфере и требует лечения у специалистов соответствующего профиля (невролог, психотерапевт или психиатр).

Что точно НЕ НУЖНО делать, если у вас распространенные боли и/или синдром хронической усталости.

• Бесконечно сдавать тесты на вирусы простого герпеса, цитомегаловируса или Эпштейна–Барр, а также лечиться от этих инфекций (за исключением острых случаев инфекции!)

• Ставить диагноз и самостоятельно лечить (а тем более многократно!) антибиотиками хронический клещевой боррелиоз (болезнь Лайма) только на основании обнаружения IgG к боррелиям. Обратитесь к специалистам, избегайте лишних назначений.

• Многократно сдавать иммунограммы и пытаться повысить свой иммунитет иммуномодуляторами и стимуляторами.

• Самостоятельно и бесконтрольно принимать обезболивающие или противовоспалительные препараты.

Что НУЖНО делать, если у вас распространенные боли и/или синдром хронической усталости.

• Уточнить у врача правила приема нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Обсудить, какой из многочисленных НПВП подходит именно вам. Подробнее об этих лекарствах написано в соответствующей главе.

• Проконсультироваться у врача (невролога, ревматолога, специалиста по боли), как можно облегчить хроническую боль, какие лекарства и как долго для этого нужно принимать. Не бояться использовать назначенные антидепрессанты и антиконвульсанты, они действительно помогают многим пациентам с хронической болью.

• При синдроме хронической усталости/слабости и отсутствии противопоказаний постараться увеличить физическую активность, подключить изучение медитативных и дыхательных практик.