Глядя в бездну. Заметки нейропсихиатра о душевных расстройствах

Глава 2
Strawberry Fields Forever

Патрик был приверженец здорового образа жизни и спортсмен-энтузиаст. Он недавно женился и успешно строил журналистскую карьеру – но жизнь его в один миг полетела в тартарары: в его велосипед сзади врезался грузовик на скорости пятьдесят миль в час. Возможно, Патрик хотел свернуть вправо. То ли водитель не заметил его сигнала, то ли решил обогнать его, положившись на удачу. В результате Патрик полетел кувырком через капот и разбил лобовое стекло. Его срочно доставили в больницу и поместили в реанимацию. Он был без сознания. На снимке были видны множественные гематомы мозга (проще говоря, синяки), у него была сломана рука. Все говорили, что при таких травмах он чудом остался в живых.

Примерно через неделю Патрик начал приходить в себя. Воспоминаний об аварии у него не сохранилось. Он мог говорить и двигать руками и ногами, но левая сторона тела у него ослабела, и сказывались последствия сотрясения: он не помнил, какой сегодня день, где он и как сюда попал. Прошло около месяца, и он начал участвовать в реабилитации. Снаружи казалось, будто он возвращается в норму очень быстро, и во многих отношениях он был идеальным пациентом: ему было тридцать два, он находился в прекрасной физической форме, спортивный, умный, во всех отношениях славный молодой человек, отнюдь не любитель острых ощущений, никогда не злоупотреблявший ни алкоголем, ни наркотиками – и никакой психиатрической истории. Патрик никогда не отлынивал от упражнений и во всем слушался реабилитологов.

Не всегда все шло гладко. Иногда Патрика подводила память, и он по многу раз подряд спрашивал, где он. Ему было трудно придерживаться сложных инструкций (сделай это, а когда доделаешь, сделай то). Он сбивался с мысли, сердился и иногда замыкался в себе. Шли месяцы, и физически он вернул себе способность делать почти все, что раньше: ходить, бегать, даже ездить на велосипеде. Но ментально все так и не наладилось. Патрик был какой-то потерянный. Он мог назвать дату и время, сказать, где он, как называется больничное отделение, кто он такой и как зовут его врачей. Но время от времени он озадаченно озирался и говорил: “Неужели это взаправду? Какое-то тут все нереальное”. Врачи обычно старались его успокоить. Ведь он пережил страшную аварию. Он мог погибнуть. Конечно, это потрясение. На месте Патрика кто угодно стал бы задавать врачам вопросы о реальности и даже о смысле жизни!

Со временем Патрик достаточно оправился, чтобы вернуться домой, а в реабилитационный центр должен был ходить два раза в неделю. Его жена Викки очень старалась ему помочь. Все считали, что они очаровательная пара. Викки работала на телевидении. Она обладала искрометным нравом и изо всех сил старалась держаться бодро и оптимистично, но ей становилось все труднее. Патрика было не узнать. Он стал мрачным, вспыльчивым и раздражительным, не видел смысла чем-то заниматься. Плохо ел и спал, запустил себя, нерегулярно мылся и не выказывал интереса ни к своему внешнему виду, ни к их новому дому. Викки решила дать ему больше личного пространства, они перестали спать в одной постели. Сотрудники больницы предупреждали супругов, что всего этого следовало ожидать после такой серьезной черепномозговой травмы. Однако, несомненно, были и другие причины, и Викки твердо решила докопаться до истины.

Как-то раз она достала их свадебные фотографии и принесла в реабилитационный центр. Она хотела, чтобы все поняли, что человек, с которым они имеют дело каждый день, – не настоящий Патрик: фотографии не лгут. На снимках Патрик был красив, оживлен, обаятелен и – судя по выражениям лиц окружающих – остроумен и забавен. Вот этого мужчину Викки и полюбила. Сотрудники собрались вокруг и ахали: какая все-таки очаровательная пара! Все наладится. Надо просто набраться терпения. Исцеление – это процесс, на него нужно время.

Патрика это ничуть не подбодрило – напротив, он еще глубже погрузился в отчаяние. В тот вечер он напустился на Викки: зачем она притащила в реабилитационный центр эти дурацкие фотографии? Что она хотела доказать? А потом прогремел взрыв: “Ты ведь даже не моя жена. Ты не настоящая Виктория”. Патрика прорвало. После аварии у него постоянно было ощущение, будто что-то идет неправильно. Все вокруг было какое-то странное, словно бы неуловимо иное. И сам он стал другим. Дело не в том, что после аварии остались шрамы, – все было гораздо глубже. Патрик даже не был уверен, что жив. Возможно, он погиб в аварии – много ли на свете велосипедистов, которые остались живы, когда их сбил грузовик на скорости пятьдесят миль в час? Впору прийти к выводу, что все это такая загробная жизнь, своего рода чистилище. Всех, кого он знал, подменили, и самозванцы пользуются их телами, будто “ракушками”. Понятно, что он не может спать с этой женщиной: ведь это была бы супружеская измена. Он любит настоящую Викки, и она где-то есть, и он ее не предаст.

Викки была потрясена. Какая жестокая шутка судьбы – ведь она принесла свадебные фотографии, чтобы показать всем “настоящего” Патрика! Естественно, камера не в состоянии передать человека как он есть, это всего лишь приглаженная моментальная картинка. Оказывается, их обоих тревожило, что же произошло с “настоящим” Патриком, но по разным причинам. Патрик и правда изменился – на самом глубоком уровне. И не только из-за реальных последствий аварии: он стал фундаментально иным в собственном сознании, он отрицал собственное существование. Патрик стал ненастоящим, а вместе с ним стал ненастоящим весь его мир.

Последовавшие несколько недель были ужасны. Викки пыталась урезонить Патрика, но это не приводило ни к чему, кроме ссор. С точки зрения Патрика, любые новые доводы лишь доказывали: все, что он знал и ценил, стало другим. Ему было невероятно одиноко, он понимал, что все, что с ним происходит, выходит за рамки нормального человеческого опыта. Он не мог так жить. Как-то ночью он забаррикадировался в гостевой комнате.

Когда Викки удалось взломать дверь, она обнаружила, что Патрик обмяк в кресле. Он набрызгал в чашку жидкости от мух из баллончика и попытался выпить. Викки вызвала службу спасения.

Патрика отправили в ближайшую психиатрическую больницу. У него диагностировали тяжелую депрессию. Все признаки были налицо, в первую очередь – крайне сниженное настроение на грани отчаяния, попытка самоубийства, отсутствие мотивации, а также плохой сон и аппетит. Полный набор. Психиатры называют это “психотической депрессией”, что предполагает также наличие бреда и галлюцинаций. Патрик утратил связь с реальностью.

* * *

Галлюцинации определяют просто как “восприятие без объекта”, которое нельзя свести к сновидениям или про-соночным состояниям при засыпании и пробуждении, и считается, что человек не в силах их контролировать. Бред же можно определить как ложные убеждения, но стоит об этом задуматься (чем философы и психиатры занимаются уже сотни лет), как окажется, что такое определение отнюдь не достаточно¹. Во-первых, вдруг твое убеждение окажется истинным? Начинаешь подозревать, что у твоего спутника жизни интрижка на стороне, признаешь, что для этого нет ни малейших оснований, и считаешь это бредом. А впоследствии выясняется, что интрижка и вправду имела место, а значит, у тебя был не бред. Тогда можно, пожалуй, назвать бред необоснованным убеждением. Казалось бы, выход найден. Ну а если я убежден, что когда-нибудь стану капитаном сборной Англии на чемпионате мира? Мечта, фантазия, пустые надежды – пожалуй, но бред? Нет, это чересчур. Если меня спросят, действительно ли я в это верю, я признаюсь, что подобное вряд ли произойдет – хотя логически вполне возможно². А как тогда быть с теми, кто утверждает, что верит в сверхъестественное существо, создавшее вселенную? Они что, бредят, раз это заявление невозможно подкрепить надежными данными? Пожалуй, называть подобные утверждения бредом не слишком целесообразно. Как прекрасно знает эволюционный биолог Ричард Докинз, это отличный повод для увлекательной дискуссии, но все же не стоит вешать ярлык патологии на огромное количество людей, в остальном здоровых.

Нет, определение бреда должно содержать оговорку, что это убеждение, как бы твердо ни придерживался его конкретный человек, не распространено широко и не объясняется общими культурными ценностями. Но как тогда быть с убеждениями, которые мало кто разделяет и которые по природе своей таковы, что их нельзя ни подтвердить, ни опровергнуть? Если кто-то говорит, что мир обречен, чем это доказать? Положим, мы знаем кое-какие факты о нашей планете, и из них можно сделать вывод, что подобные утверждения истинны или – на основании не менее солидных данных – ложны, а можно заключить, что трудно сказать наверняка. А некоторые убеждения принадлежат к числу оценочных суждений и потому субъективны.

Если кто-то считает самого себя дурным человеком, бред ли это? В психиатрии подобное убеждение рассматривают как симптом депрессии, для которой характерна низкая самооценка, и в крайних проявлениях его можно назвать и бредом. Здесь придется учесть другие факторы, строго говоря не имеющие отношения к эпистемологии, то есть к истинности самого утверждения, – вторичные эффекты, накапливающиеся вокруг убеждения. Если убеждение, что вы дурной человек, непоколебимо, занимает все ваши мысли, накрывает вас с головой, лишает присутствия духа и вызывает желание наложить на себя руки, оно, несомненно, “аномально” и “патологично”.

Какое же определение нам остается вывести? Бред – фиксированное необоснованное убеждение, не разделяемое культурной средой человека и оказывающее отрицательное воздействие на него самого и, возможно, на кого-то еще. Оно может быть нелогичным, а может и не быть. Оно может относиться к ценностям, а не к фактам, но и это не обязательно. Пожалуй, ничего лучше мы не сформулируем.

Иногда тот или иной бред приобретает особый статус – обычно потому, что накапливается. Дайте бреду броское название – и ему обеспечена долгая жизнь. В 1923 году выдающийся психиатр Жозеф Капгра, работавший тогда в Париже, совместно с коллегой опубликовал подробное описание случая женщины, у которой был детализированный бред, будто некоторые люди в ее окружении, в частности ее муж, – не те, за кого себя выдают. Это назвали Villusion des sosies, “иллюзия двойников” – отсылка к античному мифу, в котором бог Гермес принимает облик слуги по имени Сосия, чтобы помочь Зевсу, царю богов, соблазнить смертную женщину Алкмену. Такая иллюзия двойников вскоре получила название синдрома или бреда Капгра.

Последовало множество описаний аналогичных случаев, одно эффектнее другого. Самым жутким, пожалуй, был эпизод, когда мнимого двойника обезглавили, чтобы явить его нечеловеческую природу. Несколько описаний объединялись общими темами, например близкими отношениями между больным и предполагаемым самозванцем; кроме того, оказалось, что подменить или подделать можно все что угодно, от очков до домашних животных. Был выявлен и другой клинический фактор: во многих случаях (правда, не во всех) у больного было то или иное повреждение мозга или дегенеративное заболевание. Патрик, безусловно, относился к этой категории.

Похоже, одной разновидности бреда с туманным французским названием было мало – свое имя есть и у бреда, когда человек считает себя мертвым. Это 1е delire des negations, что обычно переводят как “нигилистический бред” или называют синдромом Котара в честь Жюля Котара, другого парижского врача. Он был скорее неврологом, нежели психиатром, и описал первые случаи подобного рода в восьмидесятые годы XIX века. Суть этого бреда – убеждение, что человек мертв или превратился в нежить, но есть и другие варианты: скажем, больной считает, что у него нет внутренних органов или они сгнили либо что мир вокруг выжжен и безлюден. Кроме того, Котар сразу отметил, что больной стремится это прекратить любыми средствами и зачастую считает, что его надо не просто убить, а уничтожить или даже принести в жертву. Пребывать в этом состоянии наверняка невыносимо, и похоже, именно в его власти находился Патрик.

* * *

К этому времени Патрик пришел к убеждению, что умер и находится в каком-то промежуточном состоянии между жизнью и смертью, в параллельном мире, где все настоящее заменено подделками. Здесь прослеживаются некоторые культурные мотивы – вспомните зомби, ходячих мертвецов, всякого рода доппельгангеров, “Стенфордских жен”, “Шоу Трумэна”, “Нью-Йорк, Нью-Йорк”. Но это не распространенные верования в религиозном смысле. Никто в культурном окружении Патрика не разделял его убеждений, особенно жена. Говорить, что ты умер, – откровенное противоречие, а если вдобавок ты еще и стремишься убить себя, логика настолько извращается, что от нее одной впору спятить.

Местная психиатрическая служба занималась Патриком не покладая рук. Врачи часами ломали голову над его страхами и опасениями. С ним работали не только психологи: ему предлагали мощные антидепрессанты и антипсихотические средства. Настроение у Патрика понемногу улучшилось, суицидальные мысли отступили. Сотрудники центра деятельно помогали ему вернуться к нормальному распорядку дня, вовремя мыться, одеваться, есть и даже работать. Патрик и Викки ходили к семейному консультанту и пытались по-новому наладить отношения. Им помогали понять, как черепно-мозговая травма сказывается на всех аспектах жизни и благополучия человека. Через год, после долгой госпитализации и последующего амбулаторного лечения, положение стабилизировалось – но никакого прогресса не наблюдалось. Патрик пытался работать дома, что-то писал, но ему было трудно сосредоточиться. Викки приходилось работать с утра до ночи, чтобы выплачивать ипотеку. Похоже, им было полезно реже видеться. Они избегали разговоров о природе реальности и подобных материях, поскольку такие беседы просто ходили по кругу. Викки не могла с сочувствием относиться ко всему, что говорил Патрик, а ему от этого становилось все более одиноко.

Патрика направили в нашу нейропсихиатрическую службу. Я встретился с ним и с Викки и объяснил, что у меня вовсе нет уверенности, что мы сможем многое им предложить, но мы попробуем кое-что исследовать и, может быть, подойдем к проблеме с новой стороны. Очевидная привязанность супругов, несмотря на препятствия, которые возвела между ними болезнь Патрика, произвела на меня сильное впечатление. После этого я несколько раз беседовал с Патриком, и мне представлялось, что с ним у нас получится работать. Да, он увяз в болоте диких навязчивых идей, однако, похоже, был способен посмотреть на себя со стороны и усомниться в них. Я видел, что он серьезен и упрям, но готов учиться. Провести грань между фундаментальными чертами его личности и искажениями в результате травмы было непросто. Патрик был сыном директора школы и гордился своей методичностью и умением “делать домашние задания”. Он был настоящий кладезь премудрости – похоже, запасы знаний уцелели, хотя в остальном память сильно пострадала. Даты и счет важных спортивных состязаний никуда не делись, что неудивительно для спортивного журналиста. К тому же Патрик мог в мельчайших подробностях описать достоинства и недостатки, скажем, велосипедной трансмиссии фирмы Shimano по сравнению с Campagnolas — лишь бы нашелся терпеливый слушатель.

В частности, стоял вопрос, каковы масштабы повреждения мозга у Патрика. Мы сделали ему МРТ (магнитно-резонансную томографию), которая на данном этапе уже показала, какие последствия травмы сохранятся у Патрика пожизненно. (МРТ дает весьма подробную картину структуры мозга с разрешением до 1–2 мм, в том числе показывает серое и белое вещество.) Она выявила скверные изменения и в белом, и в сером веществе. Белое вещество мозга – это скопление связующих волокон, каждое из которых обернуто в изолирующий слой жира (миелина), ускоряющего передачу электрических импульсов. Серое вещество окутывает мозг снаружи, словно смятое толстое одеяло. Оно состоит в основном из клеточных тел – машинных отделений клеток – и активно снабжается кровью, чтобы обеспечивать их топливом и удалять отходы. В реальной жизни оно розовато-серое. Каждая клетка мозга связана с другими и на вход, и на выход, поэтому под микроскопом напоминает осьминога.

У Патрика были обширные шрамы в белом веществе – и в лобных, и в височных долях. МРТ ясно показала, что некоторые связи повреждены. Это могло повлиять на логическое мышление и восприятие. Нашлись и следы гематом в сером веществе, опять же в лобных и височных долях, больше справа: на МРТ видны продукты распада крови, поскольку сканирование фиксирует содержание железа. (Такая локализация повреждений объясняет, почему у Патрика поначалу ослабела левая половина тела.)

Кроме того, на сканах было видно, что борозды – внутренние складки серого вещества – в целом шире, чем обычно бывает в возрасте Патрика, что говорило о разрушении мозга и гибели нервных клеток, вероятно, в результате удара при падении с велосипеда. Когда мы стареем, мозг уменьшается в размерах, и борозды расширяются, а извилины – внешние складки – сужаются (атрофия), поэтому складчатость становится более выраженной. Мозг Патрика выглядел как у человека вдвое старше. Еще на МРТ выяснилось, что внутренняя часть его височной доли, в том числе гиппокамп – завиток серого вещества, словно подоткнутый под мозг с обеих сторон, – симметрично уменьшилась: ничего удивительного, что у Патрика пострадала память.

Осмотрела Патрика и главный нейропсихолог отделения. Она провела целую череду тестов, чтобы выявить и оценить отклонения в речевых способностях, восприятии, памяти и логике. При помощи подобных тестов нейропсихологи делают выводы, какие именно участки мозга повреждены, поскольку для каждого из них характерен особый набор отклонений. В случае Патрика тестирование заняло несколько часов, и его пришлось растянуть на несколько дней, чтобы не утомить больного и дать ему возможность показать наилучшие результаты. Интерпретация результатов требует умения и опыта – и не в последнюю очередь творческого подхода. О многом говорят не только полученные баллы, но и то, как именно пациент подходит к заданиям – как решает головоломки, как запоминает последовательности и так далее.

Тесты показали, что IQ Патрика в целом вернулся к уровню, которого следует ожидать у человека его профессии и с его образованием. Учитывая, в какую страшную аварию попал Патрик, это была блестящая история выздоровления. Зрительное восприятие не пострадало: он мог копировать формы, называть предметы и находить отличия между похожими изображениями. Но в некоторых областях он показал себя хуже ожидаемого. Память была вполне приличной, однако Патрик начинал делать ошибки, если его подгоняли. Ему дали рассмотреть несколько жанровых сценок, а потом показали очень похожие сценки в парах (причем одну из пары он уже видел). Задача была показать, какую сценку он узнал. Если показывать наугад, вероятность дать правильный ответ составляет 50 %. Большинство здоровых испытуемых дает 90 % правильных ответов. Результат Патрика значительно превышал случайный, но был ниже нормы для здорового человека.

Один тест вызвал у Патрика особые трудности. Это был “Висконсинский тест сортировки карточек”. Испытуемому дают колоду карт, различающихся по трем параметрам: форма изображения (квадрат, круг, крест или звездочка), количество (до четырех) и цвет (красный, зеленый, синий или желтый). Сначала получаешь четыре карты, которые выкладывают перед тобой в ряд: например, красный круг, две зеленые звездочки, три желтых квадрата и четыре синих креста. Твоя задача – определить, каким образом следующая карта впишется в последовательность. Скажем, тебе показывают карту с желтым крестом. Ты выдвигаешь гипотезу и помещаешь эту карту рядом с желтыми квадратами (сортируешь по цвету). Но нет, это неверно. Тогда ты выдвигаешь гипотезу, что дело в форме, и помещаешь карту рядом с синими крестами. На сей раз ответ верный. Распределять карты дальше проще простого: надо обращать внимание только на форму. И тут правила внезапно меняются. После нескольких проб и ошибок догадываешься, что теперь критерий сортировки – количество. Значит, можно не обращать внимания на форму и цвет, а думать только о количестве изображений. И так далее. Некоторым испытуемым тест дается трудно, поскольку у них уходит много времени на вывод “правила сортировки”, а потом они его забывают. Но иногда возникает другая сложность: испытуемый вывел правило и продолжает придерживаться его и после того, как ему сказали, что критерий изменился. Ты отбираешь карты с красными изображениями, хотя давно пора перейти на треугольники. Такая разновидность ошибок уже интереснее. Психологи называют ее “персеверация”, и она свидетельствует о более общей проблеме – отсутствии “когнитивной гибкости”, неумении сменить точку зрения. По традиции ее связывают с повреждением лобных долей³. Невозможность гибко менять точку зрения сильно мешает в реальной жизни, где никто не предупреждает о правилах, а стоит тебе решить, будто ты в них разобрался, их тут же меняют. Патрику этот тест не дался, более того, вывел его из себя. Так нечестно!

Тесты показали, что трудности возникли у Патрика и в другой области мышления: в распознавании лиц. Да, он узнавал лица знаменитостей и мог сопоставить фото одного и того же лица с разных углов. Но он часто ошибался, у него уходила целая вечность на то, чтобы перебирать изображения в поисках нужного, тогда как большинство людей находят ответ мгновенно. Мы учитывали не только результаты теста, но и наблюдали за процессом и поэтому смогли заключить, что у Патрика, вероятно, повреждено правое полушарие. Провели мы и тест на распознавание выражений лиц. Выражения лиц – эмоции – распределяют на шесть главных категорий: считается, что базовые эмоции – это радость, грусть, гнев, отвращение, удивление и страх. Патрик постоянно ошибался – похоже, он разучился читать эмоции. Это указывало на поражение миндалевидного тела – маленького отдела мозга рядом с гиппокампом, играющего важнейшую роль в распознавании эмоций.

Психолог дала Патрику и несколько анкет, касавшихся повседневной жизни, часто возникающих трудностей и спонтанных реакций; в анкетах спрашивалось, часто ли пациент раздражается, сердится, бывает ли рассеянным. Патрик, разумеется, поставил галочки во многих местах, где сталкивался со сложностями. Но особенно показательными были ответы Викки на те же вопросы о Патрике. Они практически не совпадали. Патрик говорил, что “иногда” бывает более раздражительным, чем раньше, а Викки отмечала, что такое случается “очень часто”. На другие вопросы Патрик отвечал, что у него все в порядке, а Викки говорила о явных переменах к худшему. Стало понятно, что Патрик в принципе лишен рефлексии, он не видит у себя нарушений мышления и социального поведения – в том числе не понимает, что не способен оценить чувства окружающих и ведет себя импульсивно. Кроме того, тесты показали, как глубока пропасть непонимания между Патриком и Викки – вот почему их отношения так испортились. Недостаток рефлексии часто связывают с поражением лобных долей или нарушением способности к целенаправленной деятельности (хотя я бы, пожалуй, не советовал проводить подобные тесты парам со здоровыми лобными долями).

* * *

Покончив с тестами, Патрик успокоился и освоился в новом отделении. Теперь он откровеннее рассказывал о своих заботах и тревогах. Настроение у него по-прежнему было плохое, однако появилась надежда. Я осторожно затронул темы, которые для Викки были запретной территорией. Мне очень хотелось взглянуть на мир с точки зрения Патрика. Как человек с его образованием и опытом дожил до того, чтобы придерживаться логически абсурдных убеждений?

Начал я с общих вопросов о его настроениях и переживаниях. Он описал постоянное ощущение, что он изменился, утратил вкус к жизни, контакт с окружением – и что изменился мир в целом: стал монотонным, плоским, словно в тумане или в кино. Подобные описания мы узнаем сразу же – это деперсонализация (человек сам себе кажется нереальным) и дереализация (нереальным кажется весь мир). Что-то похожее иногда ощущают и здоровые люди, особенно при крайней усталости или стрессе (скажем, после родов). Это не всегда считается бредом, поскольку рассказы начинаются с “как будто”: я как будто автомат, который выполняет все нужные движения, я как будто в кино, я как будто за стеклом. Многократно описаны и деперсонализация и дереализация (обычно они идут рука об руку) после смертельной опасности. Американский психиатр Рассел Нойз и психолог Рой Клетти собрали целый ряд рассказов людей, побывавших на грани смерти (например сорвавшихся во время восхождения на гору), и отметили, что иногда человека вдруг накрывает какое-то нехорошее спокойствие. Чувства зачастую обострены, но при этом человек словно превращается в стороннего наблюдателя за собственной драмой. Вероятно, это приспособительная реакция, механизм защиты⁴ – будто приоткрывается клапан, не позволяющий волне тревоги захлестнуть мозг. Но в подобных случаях все быстро проходит.

В психиатрии деперсонализация и дереализация зачастую сопровождаются и другими, более знакомыми симптомами депрессии и тревожности, но могут встречаться и самостоятельно, как первичное расстройство. Их бывает трудно распознать. Снаружи все выглядит нормально, а обсуждать свое состояние человек не хочет, опасаясь стигматизации. Но внутри он по-настоящему мучается. Один страдалец говорил об этом так: