Желчнокаменная болезнь. Современный взгляд на лечение и профилактику

Глава 1
Желчеобразование

Зачем нужна желчь

Всем известно, что желчь образуется клетками печени. Печень в организме выполняет сложные и разнообразные функции. Она участвует во всех видах обмена – белков, жиров, углеводов, витаминов, микроэлементов. Печень выполняет и защитную роль – именно в ней происходит дезинтоксикация различных веществ. Она депонирует кровь (является органом-резервуаром, где кровь может храниться изолированно от общего кровотока) и играет немаловажную роль в поддержании тонуса сосудов, участвует в кроветворении, работе ее свертывающей и противосвертывающей систем, является депо железа и цианокобаламина (витамина В₁₂), в ней образуется множество необходимых организму веществ. Образование и выделение желчи, участвующей в пищеварительном процессе, является одной из наиболее важных функций печени. С желчью выделяются множественные продукты распада, токсические и лекарственные вещества. Желчные кислоты эмульгируют жиры, обеспечивая всасывание в тонкой кишке нерастворимых жирных кислот, холестерина, витаминов D, К, Е и солей кальция. Желчь создает благоприятные условия для переваривания пищи в тонком кишечнике, улучшает переваривание белков и углеводов, облегчает всасывание продуктов их переработки, стимулирует моторику тонкой кишки, предупреждает развитие гнилостных процессов в кишечнике, оказывая противомикробное действие, стимулирует секрецию поджелудочной железой сока и желчеобразовательную функцию самой печени.

Из чего состоит желчь

Печеночные клетки вырабатывают желчь. В состав желчи входят желчные кислоты (играют важную роль в процессе пищеварения, вырабатываются клетками печени из холестерина), желчные пигменты, холестерол, фосфолипиды, жирные кислоты, натрий, калий, кальций, хлор и его производные, лецитин, вода. В желчи содержатся ферменты, витамины, мочевина и мочевая кислота, аминокислоты и другие нужные организму соединения. С желчью выделяются многие, в том числе и лекарственные вещества.

Как происходит образование желчи

Секреция (образование) желчи в печени происходит непрерывно. Суточное количество желчи, вырабатываемое клетками печени человека, в среднем равно 0,5–1,0 л. После еды выделение желчи рефлекторно усиливается уже через 3-12 минут, причем одним из раздражителей, влияющих на ускорение этого процесса, является сама желчь.

Чтобы понять, как образуются камни желчного пузыря, важно знать, как происходит процесс выделения желчи.

Желчь, вырабатываемая клетками печени, поступает или в желчный пузырь, или в общий желчный проток. Вне процесса пищеварения общий желчный проток закрыт, и желчь поступает в желчный пузырь. Во время сокращения желчного пузыря сфинктер общего желчного протока открывается, и желчь поступает в двенадцатиперстную кишку. Этот процесс регулируется многими механизмами. Если желчь из печени попала в желчный пузырь, она изменяется. Во-первых, она становится более тяжелой (за сутки в желчном пузыре желчь концентрируется в 7-10 раз), во-вторых, она темнеет, и, в-третьих, изменяется ее химическая активность.

Глава 2
Образование камней в желчном пузыре

Почему они образуются

Одной из причин образования камней является застой желчи и как следствие этого – накопление солей желчи. Застою желчи способствуют гиподинамия, огрехи в питании, в частности, несбалансированное соотношение количества растительных и животных жиров в пище, обильное питание, употребление острых, соленых и копченых продуктов и, конечно, алкоголя. Или наоборот – редкий прием пищи, который также приводит к нарушению образования желчи. Появлению камней способствуют запоры, поскольку белковые гормоны тонкого кишечника стимулируют выделение желчи. Часто причиной застоя желчи являются неполадки в самих желчевыводящих путях вследствие инфекционно-воспалительных или дистрофических процессов (к примеру, нарушения кровообращения в стенке желчного пузыря из-за атеросклероза его артерий). В основе процесса образования камней в желчном пузыре может лежать расстройство регуляции обмена липидов и холестерина, которое наблюдается при сахарном диабете или является проявлением наследственной предрасположенности. Часто камни образуются в период беременности.

Главным ядром будущего камня является холестерин. Считается, что если он выпадает в осадок, около него начинает кристаллизоваться желчь. Для того чтобы этого не случилось, холестерин находится в желчи в окружении стабилизаторов – фосфолипидов и желчных кислот, которые без труда поддерживают обычное коллоидное состояние желчи до тех пор, пока их достаточно для того количества холестерина, которое есть на данный момент. Но если холестерина окажется больше чем надо, а фосфолипидов и желчных кислот, соответственно, меньше, создадутся предпосылки для образования камней.

Итак, для того чтобы желчь обладала необходимой растворимостью, важно, чтобы ее составляющие находились в правильном соотношении. Как только это соотношение нарушается, холестерин начинает выпадать в осадок, около него собираются другие компоненты желчи, и таким образом начинают образовываться камни желчного пузыря.

Состав камней желчного пузыря

Камни желчного пузыря могут иметь разный состав. В медицинских справочниках чаще всего приводится классификация из четырех видов камней, различающихся по химическому составу.

Холестериновые камни, как правило, содержатся в желчном пузыре в небольшом количестве. Это маленькие по размеру камни округлой формы. Они состоят в основном из холестерина с небольшой примесью били-рубиновой извести, пигментов и белка. Если опустить их в воду, они не утонут. Чаще они имеют белесовато-желтый цвет.

Пигментные камни – это небольшие по размеру камни неправильной округлой формы, состоящие в основном из билирубиновой извести с примесью желчных пигментов и белка. Холестерина в них мало – не больше трети общего состава. Как правило, их много, они буровато-коричневого цвета, не очень жесткие.

Пигментные камни образуются вследствие застоя желчи в печени или желчных путях, а также при других заболеваниях, протекающих с процессами гемолиза (распада эритроцитов), как, например, при ферментопатиях (болезнях крови), или нарушениями обмена желчных пигментов, которые бывают, в частности, при циррозах печени.

Смешанные – холестерино-пигментно-известковые камни – могут быть различной формы и размеров, они состоят в основном из холестерина, однако в их состав входят пигмент и кальций. Эти камни встречаются чаще всего. Образуются смешанные камни при воспалении в желчном пузыре и протоках и являются причиной серьезных патологических процессов.

Известковые камни состоят наполовину из карбоната кальция, наполовину – из других компонентов. Этот вид камней встречается редко, они образуются на фоне воспаления. Как правило, это плотные, бугристые, белесоватые образования.

Глава 3
Желчнокаменная болезнь: симптомы и диагностика

Что происходит в организме во время приступа желчнокаменной болезни

Болевой приступ при желчнокаменной болезни может возникнуть при движении камней и закупорки ими (полной или частичной) желчных протоков. Это приводит к застою и повышению давления желчи, разрыву желчных капилляров и поступлению желчи непосредственно в кровь или через лимфатические пути. Появление желчи в крови вызывает повышение уровня билирубина, что сразу отмечается в анализах крови. Желтушное окрашивание кожи и слизистых оболочек возникает вследствие отложения в них желчных пигментов. При закупорке желчевыводящих протоков анализы указывают на присутствие желчных кислот в крови, увеличение в ней уровня холестерина. Кроме того, происходит потемнение мочи из-за присутствия в ней билирубина и выведения с мочой желчных кислот. Закупорка желчных протоков вызывает ахолию – состояние, при котором желчь не поступает в кишечник. При ахолии кал обесцвечивается (из-за нарушения переработки билирубина), и что самое главное – нарушается процесс кишечного пищеварения. Из-за отсутствия желчи в кишечнике не активируется фермент липаза, не эмульгируются жиры, не образуются необходимые для пищеварения комплексы желчных кислот с жирными кислотами, в связи с чем три четверти жиров остаются непереваренными и выводятся с калом из организма. Кроме этого, нарушается всасывание жирорастворимых витаминов, что ведет к развитию авитаминоза. Попадая в кровь, желчные кислоты действуют на рецепторы и центр блуждающего нерва, а также на сосуды и сердце, что вызывает снижение артериального давления и замедление сердцебиения (пульс становится более редким). Желчные кислоты токсически действуют и на нервную систему. Человек становится раздражительным, сонливым в течение дня, страдает бессонницей, его мучит головная боль, он быстро утомляется. Раздражение чувствительных нервных окончаний кожи желчными кислотами приводит к кожному зуду. Увеличение содержания желчных кислот в крови может вызвать разрушение эритроцитов, снижение свертываемости крови, распад клеточных мембран.

Обратите внимание на то, что при этом возможны два варианта «развития событий», или течения заболевания.

При первом варианте небольшие камни проходят в желчные протоки или попадают в просвет пузыря – при этом проходимость пузырного протока восстанавливается, и болевой приступ обрывается. В дальнейшем приступ может повториться через несколько недель, месяцев и даже лет. В этом случае уместны консервативное лечение, соблюдение диеты и профилактических мер.

При втором варианте происходит следующее: камень прочно перекрывает пузырный проток, печеночная колика сохраняется, боли нарастают, процесс прогрессирует. Возникает реальная опасность развития серьезных осложнений. В дальнейшем происходит активизация бактериальной флоры, и развиваются острый холецистит (воспаление желчного пузыря) и холангит (воспаление желчных протоков). В этом случае без медицинской помощи уже не обойтись. Необходимо срочно госпитализировать больного в стационар, где квалифицированные врачи проведут необходимое обследование, поставят диагноз и выберут тактику лечения.